Παρασκευή, 03 Ιουλίου 2015 18:28

Κρυπτοκοκκίαση

Γράφτηκε από
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(2 ψήφοι)

Είναι ευκαιριακή λοίμωξη συχνή σε ασθενείς με AIDS

Ο Cryptococus neoformans είναι μύκητας που σπάνια προκαλεί νόσο σε ξενιστές με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα. Η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι μια από τις συχνότερες ευκαιριακές λοιμώξεις που καθορίζουν τη διάγνωση του AIDS σε HIV οροθετικούς ασθενείς.

Τα συστήματα που επηρεάζονται είναι: Νευρικό, Αναπνευστικό, Δέρμα, Εξωκρινείς και Ενδοκρινείς, Μεταβολικό

Αποτελεί το 5-8% των ευκαιριακών λοιμώξεων στους ασθενείς με AIDS. Εμφανίζεται κυρίως σε ενήλικες και περισσότερο στους άνδρες από ότι στις γυναίκες.

Η κρυπτοκοκκίαση ή κρυπτοκόκκωση ή τορούλωση , ICD-10 B45, είναι μία δυνητικά θανατηφόρα ασθένεια από μύκητες και προκαλείται από τον Cryptococcus neoformans και τον Cryptococcus gattii. 

Η κρυπτοκόκκωση προκαλείται από την εισπνοή του μολυσματικού παράγοντα από το περιβάλλον (βασιδιοσπόρια). Η κρυπτοκοκκίαση είναι μια ευκαιριακή λοίμωξη που παρατηρείται στο AIDS. Άλλες καταστάσεις με αυξημένο κίνδυνο είναι ορισμένα λεμφώματα (π.χ. λέμφωμα Hodgkin), η σαρκοείδωση, η κίρρωση του ήπατος,  οι ασθενείς που βρίσκονται σε μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή και η χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.


Σημεία και συμπτώματα κρυπτοκοκκίασης

Εξαρτάται από το μολυσματικό σύνδρομο και τα συμπτώματα είναι πυρετός, κόπωση, ξηρός βήχας, πονοκέφαλος, θολή όραση, και σύγχυση. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συνήθως υποξεία και σταδιακά επιδεινώθηκε κατά τη διάρκεια αρκετών εβδομάδων. 

Στους ανθρώπους, ο C. neoformans προκαλεί τρεις τύπους λοιμώξεων:

  • Δερματική κρυπτοκοκκίαση
  • Πνευμονική κρυπτοκοκκίαση
  • Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα.

Η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα (λοίμωξη των μηνίγγων που είναι ο ιστός που καλύπτει τον εγκέφαλο) πιστεύεται ότι προκύπτει από τη μετάδοση του μύκητα από πνευμονική λοίμωξη. Συχνά υπάρχει επέκταση σε όλο τον εγκέφαλο, όταν υπάρχει μηνιγγίτιδα. Ο Cryptococcus gattii προκαλεί λοιμώξεις σε ανοσοεπαρκή άτομα (με πλήρη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος), αλλά ο C. neoformans ν. Grubii, και Ο v. Neoformans συνήθως προκαλούν κλινικά εμφανείς λοιμώξεις, μόνο σε άτομα με κάποιο ελάττωμα στο ανοσοποιητικό τους σύστημα (ανοσοκατασταλμένα άτομα). Οι άνθρωποι με ελαττώματα στην κυτταρική ανοσία τους, για παράδειγμα, τα άτομα με AIDS, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην κρυπτοκόκκωση και συχνά είναι θανατηφόρα, ακόμη και αν γίνει θεραπεία. 

-Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα:
•Συχνά αιφνίδια έναρξη με αμβληχρά ευρήματα
•Μετατωπιαία ή βρεγματική κεφαλαλγία (80-95% των ασθενών)
•Πυρετός
•Διαταραχές διανοητικής λειτουργίας
•Σπασμοί και εστιακά νευρολογικά σημεία σπάνια. Μπορεί να εμφανιστούν αν υπάρχουν κρυπτοκοκκιώματα (κοκκιώματα)
•Μηνιγγισμός συνήθως δεν υπάρχει στο 80% των ασθενών
-Πνευμονική κρυοτπκοκκίαση:
Μπορεί να είναι ασυμπτωματική (32%)
•Βήχας (54%)
•Απόχρεμψη
•Πυρετός
•Αιμόπτυση
•Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς μπορεί να υπάρχει διασπορά
-Γενικευμένη κρυπτοκοκκίαση:
Ανώδυνα δερματικά οζίδια (5-10%). Μπορεί να εμφανίζονται σαν ερυθηματώδεις βλατίδες, φυσαλίδες, πομφόλυγες ή έλκη
•Προσβολή καρδιάς, των οστών, των νεφρών, των επινεφριδίων, των ματιών και των λεμφαδένων που εκδηλώνεται με την ανάλογη συμπτωματολογία


Αίτια κρυπτοκοκκίασης

Ο κρυπτόκοκκος είναι ένας μύκητας που βρίσκεται παντού. Δεν έχει αποδειχτεί μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο.


Παράγοντες κινδύνου
Ανοσοκαταστολή, η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την επανεργοποίηση υποκλινικής λοοίμωξης (συνήθεις εστίες στους πνεύμονες). Κλινικά έκδηλη λοίμωξη σε φυσιολογικό ξενιστή είναι πολύ σπάνια.


Διαφορική Διάγνωση Κρυπτοκοκκίασης
Σε προσβολή του ΚΝΣ: τοξοπλάσμωση, λέμφωμα, σύνδρομο προϊούσης άνοιας του AIDS, προδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, ερπητική εγκεφαλίτιδα, άλλες μυκητιασικές νόσοι
•Σε πνευμονική προσβολή - φυματίωση, ιστοπλάσμωση, κοκκιδιοειδομύκωση, σάρκωμα Kaposi, λέμφωμα, πνευμοκύστη
Σε γενικευμένη νόσο - φυματίωση, ιστοπλάσμωση, λέμφωμα, κοκκιδιοειδομύκωση


Διάγνωση κρυπτοκοκκίασης
•Ανίχνευση κρυπτοκοκκικού αντίγονου στην ορό, στο ΕΝΥ και στα ούρα με την βοήθεια συγκολλητινοαντίδρασης σε latex (ψευφώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα υπάρχουν, αλλά η ανίχνευση κρυπτοκοκκικού αντιγόνου στο ΕΝΥ είναι θετική στπ 95% των περιπτώσεων που έχουν επιβεβαιωθεί με καλλιέργεια)

•Χρώση με σινική μελάνη του ΕΝΥ (60% θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς χωρίς AIDS, 75-85% θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με AIDS)
•Καλλιέργεια ΕΝΥ, πτυέλων, αίματος, ούρων
Διαταραχές που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα: Σε παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα μπορεί να εμφανιστούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα στην συγκολλητινοαντίδραση σε latex
Παθολογοανατομικά ευρήματα
Φλεγμονή, κοκκίωμα (πιθανή τυροειδοποίηση και σχηματισμός κοιλότητας), μηνιγγίτιδα με βλεννώδες εξίδρωμα

Ειδικές δοκιμασίες
Οσφυονωτιαία παρακέντηση σε κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα: 
στους ασθενείς χωρίς AIDS: αυξημένη πίεση, αυξημένη πρωτεϊνη, μειωμένη γλυκόζη και λεμφοκυττάρωση, ενώ στους ασθενείς με AIDS: πολύ μικρή αύξηση των κυττάρων, φυσιολογική πρωτείνη και γλυκόζη

Απεικόνιση
•Στην κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου είναι αρνητική εκτός αν υπάρχουν εστιακά κρυπτοκοκκώματα

•Στην πνευμονική κρυπτοκοκκίαση, στην ακτινογραφία θώρακος, μπορεί να φανούν οζίδια, μάζες (με ή χωρίς σχηματισμό κοιλότητας), κεχροειδής διασπορά, πυλαία αδενοπάθεια (10%) και πλευριτική συλλογή (5%).

•Αν υπάρχουν δερματικές βλάβες η βιοψία τους είναι διαγνωστική.

Η ανίχνευση κρυπτοκοκκικού αντιγόνου με την καλλιέργεια του ΕΝΥ, πτυέλων και ούρων παρέχει οριστική διάγνωση. Οι καλλιέργειες αίματος μπορεί να είναι θετικές σε βαριές λοιμώξεις. Η χρώση με σινική μελάνη του ΕΝΥ είναι μια παραδοσιακή μικροσκοπική μέθοδος διάγνωσης,  αν και η ευαισθησία είναι φτωχή σε πρώιμη λοίμωξη, και μπορεί να χάσει το 15-20% των διαγνώσεων, με θετικές καλλιέργειες κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Η ανίχνευση του κρυπτοκοκκικού αντιγόνου από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι η καλύτερη δοκιμή για τη διάγνωση της κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Εκτός από τις συμβατικές μεθόδους ανίχνευσης, όπως άμεση μικροσκόπηση και καλλιέργειες υπάρχουν και οι ταχείες διαγνωστικές μέθοδοι για την ανίχνευση αντιγόνου, όπως με κρυπτοκοκκική δοκιμή συγκόλλησης λατέξ, με πλευρικής ροής ανοσοχρωματογραφία, ή με ανοσοδοκιμασία ενζύμου, με αντιγόνο LFA και με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR).


Πρόληψη κρυπτοκοκκίασης

Η Cryptococcosis είναι μια πολύ υποξεία λοίμωξη με μια παρατεταμένη υποκλινική φάση που διαρκεί εβδομάδες έως μήνες σε άτομα με HIV / AIDS πριν από την έναρξη της συμπτωματικής μηνιγγίτιδας. Στην υποσαχάρια Αφρική, τα ποσοστά επικράτησης του ανιχνεύσιμου κρυπτοκοκκικού αντιγόνου του περιφερικού αίματος είναι συχνά 4-12% σε άτομα με CD4 λιγότερα από 100 κύτταρα / mcL. Η θεραπεία με φλουκοναζόλη προστατεύει από κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συστήνει την διεξαγωγή κρυπτοκοκκικού αντιγόνου σε οροθετικά άτομα  με CD4 <100 κύτταρα / μl, γιατί θα αναπτύξουν κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, παρά τη θεραπεία του HIV. Χωρίς θεραπεία η υποτροπή είναι συνήθης (50% των ασθενών με  AIDS μέσα στον πρώτο χρόνο φλουκοναζόλη 200 mg από του στόματος καθημερινά συνιστάται εφ'όρου ζωής.

Αποφυγή επαφής με τα περιττώματα πουλιών. 


Θεραπεία κρυπτοκοκκίασης

Οι θεραπευτικές επιλογές σε άτομα χωρίς HIV-λοίμωξης: Ενδοφλέβια αμφοτερικίνη Β σε συνδυασμό με φλουκυτοσίνη από το στόμα συνιστάται. 

Άτομα με AIDS έχουν συχνά μεγαλύτερο φορτίο της νόσου και υψηλότερη θνησιμότητα (30-70% σε 10 εβδομάδες), αλλά συνιστάται η θεραπεία με αμφοτερικίνη Β και φλουκυτοσίνη. Αν δεν υπάρχει φλουκυτοσίνη χορηγείται φλουκοναζόλη επικουρικά με αμφοτερικίνη.

Αμφοτερικίνη Β σε δόση 0,5-1 mg/Kg/ημέρα ενδοφλεβίως για 2-3 εβδομάδες.

Φλουκοναζόλη από του στόματος και ενδοφλέβια μετά τη συμπτωματική βελτίωση του ασθενούς με την αμφοτερικίνη Β, 400 mg/ ημέρα για 8-12 εβδομάδες.

Η θεραπεία με αμφοτερικίνη έχει πολύ μεγαλύτερη μικροβιολογική δραστηριότητα από τη μονοθεραπεία με φλουκοναζόλη με 30% καλύτερη επιβίωση σε 10 εβδομάδες. Η πιο αποδοτική θεραπεία εφόδου φαίνεται να είναι σε μια εβδομάδα με αμφοτερικίνη Β σε συνδυασμό με υψηλή δόση φλουκοναζόλης. Μετά την αρχική θεραπεία επαγωγής η τυπική θεραπεία σταθεροποίησης είναι η από του στόματος φλουκοναζόλη για τουλάχιστον 8 εβδομάδες με δευτερογενή προφύλαξη με φλουκοναζόλη στη συνέχεια. 

Η απόφαση για το πότε θα ξεκινήσει θεραπεία για τον ιό HIV φαίνεται να είναι πολύ διαφορετική από ό, τι σε άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις. Η αναβολή ART για 4-6 εβδομάδες είναι προτιμότερη με 15% καλύτερη 1-χρόνου επιβίωση από ό, τι η πιο πρώιμη έναρξη ART σε 1-2 εβδομάδες μετά τη διάγνωση. Η καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας είναι μέχρι η κρυπτοκοκκίαση να αρχίζει να βελτιώνεται με την αντιμυκητιασική αγωγή. 

Σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα στους οποίους αποτυγχάνει η θεραπεία χορηγείται ενδοραχιαία αμφοτερικίνη.

Η αμφοτερικίνη Β ανενδείκνυται στην κύηση, εκτός αν υπάρχει κρυπτοκοκκική μηνιγίτιδα. Η αμφοτερικίνη μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία και κατά την έγχυση πυρετό, ρίγη και κεφαλαλγία.

Μερικοί χρησιμοποιούν λιποδιαλυτή αμφοτερικίνη και ιτρακοναζόλη.


Φλεγμονώδες Σύνδρομο Ανοσολογικής Αποκατάστασης- IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) σε άτομα με φυσιολογική λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος 

Το φλεγμονώδες σύνδρομο ανοσολογικής αποκατάστασης (IRIS) έχει περιγραφεί σε εκείνους με φυσιολογική λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος με μηνιγγίτιδα που προκαλείται από C. gattii και C. grubii. Αρκετές εβδομάδες ή ακόμη και μήνες μετά εμφανίζεται επιδείνωση των συμπτωμάτων με μηνιγγίτιδα και νευρολογικά συμπτώματα. Το IRIS είναι πολύ πιο συχνό σε άτομα με κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος (~ 25% έναντι ~ 8%). Η μαγνητική τομογραφία δείχνει αύξηση του μεγέθους των βλαβών του εγκεφάλου, και ανωμαλίες ΕΝΥ (λευκά κύτταρα, πρωτεΐνη, γλυκόζη) αύξηση. Η ακτινολογική εμφάνιση των κρυπτοκοκκικών IRIS βλαβών του εγκεφάλου μπορεί να μιμηθούν εκείνες της τοξοπλάσμωσης με δακτυλιοειδή σκιαγραφική ενίσχυση. Η καλλιέργεια είναι στείρα, και δεν υπάρχει καμία αύξηση στο ΕΝΥ του τίτλου του κρυπτοκοκκικού αντιγόνου. Η αυξανόμενη φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό του εγκεφάλου. Ο μηχανισμός πίσω από την IRIS στην κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι κυρίως ανοσολογική. Με την αναστροφή της ανοσοκαταστολής, δεν υπάρχει παράδοξα αυξημένη φλεγμονή, και το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει τον μύκητα. Σε σοβαρές περιπτώσεις IRIS, γίνεται θεραπεία με συστηματικά κορτικοστεροειδή.


Κρυπτοκοκκίαση στα ζώα

Η κρυπτοκοκκίαση παρατηρείται, επίσης, σε γάτες και περιστασιακά σκύλους. Είναι η πιο συχνή μυκητιακή ασθένεια στις γάτες, και οδηγεί σε χρόνια λοίμωξη της μύτης και των ιγμορείων, και σε έλκη του δέρματος. Μπορεί να μολυνθούν και βοοειδή, πρόβατα, κατσίκες, άλογα, άγρια ​​ζώα και πουλιά.

Η κοπριά από τα πουλιά και τα περιττώματα από τα περιστέρια είναι πηγές μόλυνσης.


Πρόνωση κρυπτοκοκκίασης

Οι χωρίς θεραπεία κρυπτοκοκκικές λοιμώξεις είναι θανατηφόρες

Διαβάστε, επίσης,

Νοσήματα ενδεικτικά πιθανού AIDS στα παιδιά

Χρωμοβλαστομύκωση

Καντιτίαση

Σύνδρομο Sweet

Σπογγοειδής μυκητίαση

Σαρκοείδωση

Κοκκιδιομύκωση

Διαφορική διάγνωση κηλίδων του δέρματος

Ακτινoμυκητίαση

Μία επικίνδυνη λοίμωξη

www.emedi.gr

 

 

Διαβάστηκε 1955 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Σάββατο, 04 Ιουλίου 2015 16:27
Καλλισθένη Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
DMC Firewall is a Joomla Security extension!