Σάββατο, 28 Δεκεμβρίου 2013 16:34

Καρκίνος νεφρού

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(4 ψήφοι)

Θεωρείται ένας από τους πιο ανθεκτικούς καρκίνους

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Ο καρκίνος του νεφρού αποτελεί το 2% των νεοπλασιών με μια αύξηση της συχνότητας 2% ετησίως. Η αναλογία ανδρών-γυναικιών είναι 2:1 και προσβάλλει κυρίως στην 4η-6η δεκαετία της ζωής και περισσότερο τους μαύρους.

Θεωρείται ένας από τους πιο ανθεκτικούς καρκίνους. Μόνο το 10% εμφανίζεται με αιματουρία (μεγάλοι προχωρημένοι όγκοι), κοιλιακό πόνο ή ψηλαφητή μάζα (25%).

Η 3άδα των βασικών συμπτωμάτων  του καρκίνου του νεφρού είναι αναιμία (35%)-αιματουρία (10%)-πυρετός (15%).

Άλλα συμπτώματα, σημεία και  ευρήματα είναι ο κωλικός, η απώλεια βάρους, η κήλη από διήθηση της νεφρικής ή της κάτω κοίλης φλέβας, οίδημα του άκρου σε τοπικά προχωρημένη λεμφική και φλεβική απόφραξη, πρωτεϊνουρία και αιματουρία  μικροσκοπική και μακροσκοπική, γι’ αυτό απαραίτητη είναι  και η εξέταση ούρων και η υπεργαμμασφαιριναιμία με αύξηση των πρωτεϊνών της οξείας φάσης (αύξηση ΤΚΕ). Η ακτινογραφία θώρακος σε πνευμονικές μεταστάσεις είναι χαρακτηριστική με cannonball μάζες.

Η διάγνωση γίνεται με IV πυελογραφία, CT, MRI και γίνεται εκτίμηση για διήθηση της κάτω κοίλης φλέβας.

Προσοχή! Η βιοψία νεφρού μπορεί να προκαλέσει εμφύτευση καρκινικών κυττάρων γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγεται και να γίνεται κατευθείαν χειρουργείο εκτός κι αν υπάρχει μεγάλη ανάγκη.

Προδιαθεσικοί παράγοντες για τον καρκίνο του νεφρού είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία, τα τηγανητά φαγητά, η αστική ζωή, δηλαδή το άγχος, το οικογενειακό ιστορικό και διάφορα γενετικά σύνδρομα (Von Hippel-Lindau, Birt-Hogg-Dube), το thorotrast, η πολυκυστική νόσος νεφρών, ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια διύλιση, ο αμίαντος, το πετρέλαιο.

Οι κύστεις νεφρού ταξινομούνται (Bosniak’s ταξινόμηση). Αν στον υπέρηχο βρεθεί αυξημένη πυκνότητα των κύστεων χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος, ακόμη και χειρουργείο μπορεί να χρειαστεί!

Bosniak ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ των νεφρικών κύστεων

Με βάση τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της αξονικής τομογραφίας οι κύστεις νεφρών ταξινομούνται σε κάθε μια από τις από τις πέντε διαφορετικές κατηγορίες. Οι κατηγορίες ΙΙΙ και IV συνδέονται με κακοήθη νόσο, σε ποσοστό 40 με 90 τοις εκατό, ενώ οι κατηγορίες Ι, ΙΙ, και IIF, είναι συνήθως καλοήθεις διαδικασίες:
Κατηγορία Ι - Αυτή είναι μια καλοήθης απλή κύστη με ένα λεπτό τοίχο χωρίς διαφράγματα, αποτιτανώσεις, ή στερεά συστατικά. Έχει την πυκνότητα του νερού.
Κατηγορία II - Αυτή είναι καλοήθης κυστική βλάβη που μπορεί να έχει λίγα λεπτά διαφράγματα. Στο τοίχωμα ή στα διαφράγματα μπορεί να υπάρχει  ασβεστοποίηση. Αυτές οι κύστεις είναι, συνήθως, λιγότερο από 3 εκατοστά σε διάμετρο και με σαφή όρια.
IIF Κατηγορία - Οι κύστεις αυτές, οι οποίες είναι γενικά με σαφή όρια, είναι κατηγορία πιο περίπλοκη από την κατηγορία ΙΙ, αλλά σε μικρότερο βαθμό από ό, τι κατηγορία III. Μπορούν να έχουν πολλαπλά λεπτά διαφράγματα ή ομαλή πάχυνση των διαφραγμάτων ή  του τοιχώματος, η οποία μπορεί να περιέχει και ασβεστοποίηση και μπορεί, επίσης, να είναι παχιά και οζώδης. Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει κύστεις με πάνω από 3 cm  διάμετρο. Αυτές οι κύστεις απαιτούν συνέχεια εξακρίβωση ότι είναι δεν είναι κακοήθεις.
Κατηγορία III - Αυτά είναι κυστικές μάζες που έχουν συμπυκνωμένα ανώμαλα ή λεία τοιχώματα ή διαφράγματα. Περίπου 40 με 60 τοις εκατό είναι κακοήθεις (κυστικό καρκίνωμα νεφρών). Το υπόλοιπο ποσοστό, είναι αιμορραγικές κύστεις,  χρόνια λοίμωξη, και πολυκυστική κυστική νόσος νεφρών και είναι καλοήθεις.
Κατηγορία IV - Αυτές οι βλάβες (85 έως 100 τοις εκατό  είναι κακοήθεις) έχουν όλα τα χαρακτηριστικά της κατηγορίας ΙΙΙ καθώς και κύστεις με απεικόνιση όπως των μαλακών ιστών, ανεξάρτητα  από το τοίχωμα ή τα διαφραγμάτια.
Οι πιο πολλοί νεφρικοί καρκίνοι δεν είναι  κληρονομικοί. Παρόλα αυτά, σε πρώτου βαθμού συγγενείς αυξάνεται 4 φορές ο κίνδυνος.
Η Von Hippel-Lindau νόσος είναι ένα οικογενές σύνδρομο  αυτοσωματικό επικρατές  που προδιαθέτει και σε νεφρικά καρκινώματα. Σε 35-45% υπάρχουν πολλαπλοί όγκοι ή αμφοτερόπλευρος καρκίνος. Περιλαμβάνει αιμαγγειώματα αμφιβληστροειδή, αιμαγγειοβλαστώματα νωτιαίου μυελού και παρεγκεφαλίδας και φαιοχρωματοκυττώματα και κύστεις επιδιδυμίδας. 40% των ασθενών με Von Hippel-Lindau νόσο αναπτύσσουν καρκίνο νεφρού (γενετικό ελάττωμα 3 p-). Η διάγνωση σε ποσοστό 25% των Von Hippel-Lindau γίνεται στα 44 έτη και είναι ο μη θηλώδης τύπος.
Το σύνδρομο Birt-Hogg-Dube συνδέεται με τον θηλώδη τύπο ΙΙ καρκίνο νεφρού, με δερματικούς όγκους, και πνευμονικές κύστεις.
Η κληρονομική λειομυωμάτωση είναι αυτοσωματικό επικρατές νόσημα με μαλακούς όγκους μυών και ουρητήρων και καρκίνο του νεφρού με μετάλλαξη στο γονίδιο FH (φουμαρική υδρατάση).
Σε μετάλλαξη 17p11 to 50% είναι μεικτά, το 34% είναι χρωμόφοβα, το 9% είναι διαυγοκυτταρικά  και το 2% θηλώδη καρκινώματα νεφρού. 
Το 97% των καρκίνων του νεφρού, όμως, είναι σποραδικοί καρκίνοι που έχουν χάσει αλλήλια 3 p (μεταλλάξεις στο p53 και στο RB που είναι ογκοκατασταλτικά γονίδια).

Ιστολογικοί τύποι καρκίνου νεφρού

1.Αδενοκαρκινώματα ή υπερνεφρώματα ή όγκοι Grawitz. Στην πλειοψηφία των ενηλίκων υπάρχει ψευδοκάψα και το σχήμα είναι στρογγυλό και στο 2% είναι αμφοτερόπλευρο σύγχρονο ή ασύγχρονο.

2.Όγκοι από μεταβατικό επιθήλιο 10%(νεφρική πύελος). Εμφανίζονται σε πολλαπλά σημεία του ουροθηλιακού βλεννογόνου (νεφρική πύελος, ουρητήρες, ουροθήλιο). Γενικά είναι χαμηλού grade, αλλά ανευρίσκονται αργά. Προκαλούν εμφύτευση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και απόφραξη των ούρων. Αντιμετωπίζονται, όπως ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως.

3.Σπάνιοι όγκοι, όπως νεφροβλαστώματα ή όγκοι του Wilms’,λεμφώματα, σαρκώματα, ρενινώματα και αιμαγγειοπερικυττώματα. Οι όγκοι του Wilms’ είναι μεγάλες ογκώδεις μάζες στα παιδιά και σπάνια στους ενήλικες. Τα ρενινώματα είναι παρασπειραματικοί όγκοι καλοήθεις, συνήθως, που προκαλούν υπέρταση, ενώ τα αιμαγγειοπερικυττώματα εκκρίνουν ρενίνη και είναι κακοήθεις σε ποσοστό 15%.

4.Καλοήθη νεφρικά αδενώματα. Σε όγκους μικρότερους από 3 εκατοστά απαιτείται ιστολογική απόδειξη της κακοήθειας.

5.Μεταστατικοί όγκοι από πνεύμονες, ωοθήκες, παχύ έντερο και μαστό

Σύστημα βασισμένο στην μορφολογία και την ιστολογία

1.Διαυγοκυτταρικό

2.Θηλώδες

3.Ογκοκύττωμα καλόηθες

4.Συλλεκτικών αγωγών –Bellini που είναι όγκος επιθετικός και ανθεκτικός στη θεραπεία

Επιθηλιακά νεοπλάσματα νεφρών 90%

  1. Διαυγοκυτταρικό: Κυψελιδοειδές (3p )ή σαρκωματώδες στο εγγύς σωληνάριο Von Hippel-Lindau. 70-80%, 55-60% 5ετής επιβίωση
  2. Θηλώδες ή χρωμόφιλο:  Θηλώδες τύπου Ι  (+7, +17, -Y) ή σαρκωματώδες στο εγγύς σωληνάριο και Θηλώδες τύπου ΙΙ Bell, 10-15%,τρισωμία, ΜΕΤ γονίδιο,  80-90% 5ετής επιβίωση
  3. Χρωμοφοβικό και ογκοκυτταρικό: Συμπαγών σωληναρίων (μονοσωμία ή υποδιπλοειδία) ή σαρκωματώδες στη φλοιώδη μοίρα και τους συλλεκτικούς αγωγούς, 5%, 90% 5ετής επιβίωση
  4. Συλλεκτικών αγωγών –Bellini:  Θηλώδες ή σαρκωματώδες μυελοειδής  και των συλλεκτικών αγωγών, 1%, 18Υ, 5% 5ετής επιβίωση
  5. Αταξινόμητα: 4-5%, 5% 5ετής επιβίωση

Σταδιοποίηση του καρκίνου νεφρού

Tx:  Ο όγκος δεν ανευρίσκεται παρά τις θετικές κυτταρολογικές ούρων

To: Δεν υπάρχει κακήθης όγκος νεφρών

T1a: όγκος μικρότερος των 4 εκατοστών

Τ1b: όγκος 4-7 εκατοστά

Τ2: όγκος μεγαλύτερος των 7 εκατοστών

Τ3a: όγκος με επέκταση στα επινεφρίδια ή στον περινεφρικό ιστό αλλά όχι μετά την περιτονία Gerota.

Τ3b: ο όγκος διηθεί την νεφρική φλέβα ή την κάτω κοίλη φλέβα κάτω από το διάφραγμα

T3c: ο όγκος διηθεί την κάτω κοίλη φλέβα πάνω από το διάφραγμα

Τ4: διήθηση μετά την περιτονία Gerota

Ν1: διήθηση ενός μόνο λεμφαδένα

Ν2: διήθηση πάνω από 1 λεμφαδένα

Στάδια καρκίνου νεφρού

Ι: Τ1ΝοΜο 5ετής επιβίωση 100%

ΙΙ: Τ2ΝοΜο 5ετής επιβίωση 96%

ΙΙΙ: Τ1-2Ν1Μο 5ετής επιβίωση 59%

IV: T4No-1Mo, TanyN2Mo,TanyNany M1 5ετής επιβίωση 16%

Μεταστάσεις ο καρκίνος του νεφρού δίνει μέσω λεμφαγγείων και αίματος στους πνεύμονες, στο ήπαρ, στα οστά και στον εγκέφαλο. Τα αδενοκαρκινώματα μπορεί να δώσουν μετάσταση και σε ασυνήθη σημεία, όπως δάκτυλα, βλέφαρα, μύτη κ.α.


Παρανεοπλασματικά σύνδρομα σε αδενοκαρκινώματα νεφρών

1.Ερυθροκυττάρωση: 3% και 15-20% σε απρόσφορη έκκριση ερυθροποιητίνης. Όταν είναι αυξημένη η ερυθροποιητίνη υπάρχει ανταπόκριση στην Ιντερφερόνη-α και στην Ιντερλευκίνη 2.

2.Υπερασβεστιαιμία: 5% παραθυρεοειδικής ορμόνης like ή λόγω οστικών μεταστάσεων

3.Πυρετός: 10-20%

4.Σύνδρομο Stauffer’s: σε 15% των ασθενών περιγράφει την κατάσταση με μη διακρινόμενη μεταστατική νόσο αλλά με βιοχημεία ηπατικής δυσλειτουργίας. Συνυπάρχει λευκοπενία με εμπύρετο και ηπατικές νεκρώσεις χωρίς μεταστάσεις. Και σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι εξαιρέσιμος ο όγκος και η παθολογία του ήπατος αντιστρέφεται με πτώση των τρανσαμινασών και της αλκαλικής φωσφατάσης.

5.Υπέρταση: 40% λόγω της έκκρισης ρενίνης η οποία διορθώνεται με την νεφρεκτομή

6.Υπεργαμμασφαιριναιμία και αύξηση της ΤΚΕ

7.Αμυλοείδωση


Προγνωστικοί παράγοντες καρκίνου νεφρού

1.Το παθολογικό στάδιο είναι ο πιο σημαντικός

2.Ο όγκος που είναι πάνω από 10 εκατοστά έχει φτωχότερη πρόγνωση σε σχέση με μικρότερους όγκους

3.Η επέκταση στη νεφρική και κάτω κοίλη φλέβα δεν συνοδεύεται με φτωχότερη πρόγνωση, 20-25% 5 ετής επιβίωση

4.Ιστολογική ταξινόμηση. Ο σαρκωματώδης και ο αταξινόμητος τύπος έχει χειρότερη πρόγνωση.

5.Το grade του πυρήνα (FUHRMAN’S) σχετίζεται με το μέγεθος του πυρήνα, το σχήμα και την εμφάνισή του.

6.Χειρότερος προγνωστικός δείκτης η ανευπλοειδία

7.Η μετάσταση επηρεάζει την επιβίωση. Όλοι οι ασθενείς με μετάσταση κατά το χειρουργείο ή με μετάσταση τον πρώτο χρόνο μετά το χειρουργείο υποτροπιάζουν και πεθαίνουν σε 2 έτη αν δεν λάβουν θεραπεία. Όταν έχουν περάσει περισσότερα από 2 έτη από την εμφάνιση μεταστάσεων η 5 ετής επιβίωση είναι 20%.


Πρόληψη και πρώιμη διάγνωση

1.Διακοπή καπνίσματος

2.Εκτίμηση τυχόν αιματουρίας


Θεραπεία καρκίνου νεφρού

ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ

Γίνεται χειρουργική νεφρεκτομή με αφαίρεση της περιτονίας του Gerota, του επινεφριδίου σε μεγάλους ή άνω όγκους ή όγκους με επέκταση στη νεφρική ή κάτω κοίλη φλέβα. Γίνεται και αφαίρεση λεμφαδένων για σταδιοποίηση. Σε όγκους μικρότερους των 4 εκατοστών, σε απουσία του άλλου νεφρού, σε επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας και σε αμφοτερόπλευρο καρκίνο νεφρών γίνεται μερική νεφρεκτομή. Δεν χορηγείται συμπληρωματική χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία. Σε δύσκολες καταστάσεις είναι χρήσιμο ν’ αφαιρεθεί όλος ο νεφρός για αφαίρεση όγκου και να γίνει αυτομεταμόσχευση. Σε αμφοτερόπλευρη νεφρεκτομή γίνεται μεταμόσχευση σε επιλεγμένες περιπτώσεις αν είναι αναγκαίο να αφαιρεθούν και οι δύο νεφροί.

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Νεφρεκτομή και μεταστεκτομή σε μονήρη μετάσταση και όταν έχουν περάσει 2 έτη από την νεφρεκτομή. Σε ασθενή με επέκταση της νόσου στη νεφρική φλέβα και στην κάτω κοίλη φλέβα (στάδιο ΙΙΙ) δεν αποκλείεται το χειρουργείο. 50% των ασθενών έχουν παρατεταμένη επιβίωση.

Χειρουργείο γίνεται και σε ασθενείς με μικρή μεταστατική νόσο στους πνεύμονες, γιατί η συστηματική θεραπεία δεν βοηθά.

Χειρουργείο γίνεται και σε μονήρεις μεταστάσεις των οστών, γιατί η ακτινοθεραπεία είναι αναποτελεσματική.

Για τον όγκο και τις μεταστάσεις επιχειρείται εμβολισμός προεγχειρητικά λόγω της υψηλής αγγείωσης αυτών των βλαβών για να ελαττωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Η νεφρεκτομή ανακουφίζει από τα συμπτώματα, ελέγχει την αιμορραγία αλλά δεν ελαττώνει γρήγορα τις μεταστάσεις (λιγότερο από 1%)

Αντένδειξη για χειρουργείο είναι ο αυξημένος κίνδυνος λόγω σοβαρών συνοδών νοσημάτων.

Γενικά ο ρόλος του χειρουργείου είναι ο μόνος θεραπευτικός με τεχνικές διατήρησης του υγιούς νεφρού με κυτοκίνες. Δεν υπάρχει χημειοθεραπεία που να δείχνει όφελος. Οι νεφρικοί καρκίνοι είναι ανθεκτικοί στη χημειοθεραπεία, επειδή υπάρχει υψηλή έκφραση της p γλυκοπρωτεϊνης  MPI1MRG. Το γονίδιο p γλυκοπρωτεϊνης  (P170 Mdr1) είναι γονίδιο που δείχνει πολυαντίσταση στα φάρμακα. Η προσπάθεια μπλοκαρίσματος της p γλυκοπρωτεϊνης απέτυχε.

Επίσης, γενετικοί όγκοι που εκκρίνουν υψηλές τιμές IL4 και IL2 μπορεί να προκαλέσουν ανοσία.

Οι όγκοι νεφρού επίσης εμφανίζουν υψηλές τιμές VEGF, γι’ αυτό δραστικοί θεωρούνται οι αντι-VEGF παράγοντες.


Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες σε μεταστατικό καρκίνο νεφρού

1.Απουσία νεφρεκτομής

2.Karnofski μικρότερη του 80%

3.Μικρή τιμή αιμοσφαιρίνης

4.Αυξημένο ασβέστιο αίματος μεγαλύτερο του 10

5.Αυξημένη LDH αίματος

Αν ισχύει 1 παράγοντας η επιβίωση είναι 24 μήνες, αν ισχύουν 2  η επιβίωση είναι 12 μήνες και αν ισχύουν η επιβίωση είναι 5 μήνες.

Γενικά ο καρκίνος του νεφρού έχει απρόβλεπτη κλινική πορεία. 10% των ασθενών με μεταστατική νόσο δεν είχαν πρόοδο της νόσου μετά από 1 έτος. Μπορεί να έχει αργή εξέλιξη ή να συμβεί γρήγορα υποτροπή. Επίσης, μπορεί να είναι εντοπισμένο και οι μεταστάσεις να βρεθούν πολλά χρόνια μετά.

-Στοχευμένες θεραπείες (RR 5-10%)

  • Αντι-VEGF και αναστολείς mTOR αντίστοιχα 1ης και 2ης γραμμής σε διαυγοκυτταρικό κυρίως τύπο
  • Sutent-sunitinib αναστολέας τυροσινικής κινάσης που καταστέλλει και το VEGF 50mg/ημέρα POS 4 εβδομάδες ναι και 2 εβδομάδες όχι, RR24%
  • Nexavar-sorafenib 400mg Pos δύο φορές την ημέρα
  • Torisel-temsirolimus 25mg IV εβδομαδιαία
  • Bevacizumab 10mg/kg IV κάθε 2 εβδομάδες αν και δεν έχει ένδειξη χρησιμοποείται για διάσωση μαζί με την ιντερφερόνη
  • Θαλιδομίδη

-Ανοσοθεραπεία (Τροποποιητές βιολογικής ανταπόκρισης)

1.Ιντερφερόνη-α.

1.χαμηλές δόσεις 2,5 .106 /m2 /ημέρα υποδορίως (RR 10-15%) και σε μικρή νόσο περιορισμένη στον πνεύμονα (RR 30%)

2.υψηλές δόσεις 20. 106/ημέρα ενδομυικά

Ιντερφερόνη-α με 13-cis ρετινοϊκό οξύ (PR 30%)

Η Ιντερφερόνη-α ως συμπληρωματική θεραπεία στο χειρουργείο ελαττώνει την έκκριση των κυττοκινών των όγκων με μέση επιβίωση  17 μήνες και είναι αποτελεσματική σε ενδοθωρακική νόσο.

2.Ιντερλευκίνη 2. (aldesleukin) υψηλές δόσεις 720.000/Kg σε 15 λεπτά ανά 8 ώρες σε 14 δόσεις σε 5 ημέρες, με 10 ημέρες κενό και μετά επανάληψη άλλη 1 ή 2 φορές σε σταθεροποίηση. Απαιτείται εισαγωγή στην εντατική. Μπορεί να χορηγηθούν και χαμηλότερες δόσεις, 18.106 /ημέρα  σε 5 ημέρες μετά 9.106 /ημέρα  σε 2 και τέλος 18.106 /εβδομάδα, αλλά γενικά στη χώρα μας δεν χορηγείται ιντερλευκίνη λόγω της αυξημένης τοξικότητάς της. Δεν έχει άμεσες αντιπολλαπλασσιαστικές ιδιότητες, όπως η ιντερφερόνη, αλλά διεγείρει τα λεμφοκύτταρα. Προσφέρει μόνη της 10-15% μείωση του όγκου και μεγάλης διάρκειας υφέσεις.

Ιντερλευκίνη 2 με φονικά κύτταρα ενεργοποιημένα λεμφοκίνης με λευκαφαίρεση μετά την χορήγηση της Ιντερλευκίνης 2. Προσοχή όμως η  θνησιμότητα είναι  4% (διαφυγή τριχοειδών).

-Γονιδιακή θεραπεία με εμβόλιο δενδριτικών κυτταρικών αντισωμάτων.

-Προγεστίνες (RR 15%), αλλά δεν βελτιώνει την επιβίωση

-Κυτταροστατικά

Στον καρκίνο του νεφρού χρησιμοποιείται το Velbe-vinvlastine (RR 15-20%)

Η ακτινοθεραπεία δεν είναι δραστική σε καρκίνο του νεφρού, γιατί είναι ακτινοάντοχος καρκίνος. Μπορεί να γίνει σε αιμορραγία, σε πόνο σε μετάσταση στο ΚΝΣ και στα οστά.

Όπως, φαίνεται απαραίτητη είναι η μοριακή ανάλυση του όγκου για εξατομικευμένη θεραπεία.   

Διαβάστε, επίσης, 

Νόσος Von Hippel–Lindau

  

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 8801 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Τρίτη, 04 Μαρτίου 2014 08:44
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
DMC Firewall is a Joomla Security extension!