Κυριακή, 29 Δεκεμβρίου 2013 15:16

Καρκίνος παγκρέατος

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(3 ψήφοι)

Ο καρκίνος του παγκρέατος έχει μια εξαιρετικά φτωχή πρόγνωση

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Ο καρκίνος του παγκρέατος, ICD - 10 C25, είναι μια κακοήθης νεοπλασία που προέρχεται από τα κύτταρα που σχηματίζουν το πάγκρεας.

Το πάγκρεας  είναι ένα δραστήριο μικρό όργανο, το οποίο παίζει σημαντικό υποστηρικτικό ρόλο στον μεταβολισμό και στην πέψη των ανθρώπων. Έχει μήκος 12,5 έως 15 εκατοστά. Eίναι τοποθετημένο κάτω από το στομάχι και πίσω από τον δωδεκαδάκτυλο, που είναι το ανώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου. H θέση του αυτή είναι ίσως ένας λόγος, που ο καρκίνος του παγκρέατος είναι τόσο θανατηφόρος. O καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί και να εξαπλωθεί χωρίς  να γίνεται αντιληπτός.

Tο πάγκρεας εκτελεί δύο λειτουργίες.  

Πρώτον παράγει ινσουλίνη και τις ορμόνες του γλυκογόνου. 
Δεύτερον εκκρίνει ένζυμα πέψης και όξινο ανθρακικό νάτριο (την ίδια χημική ουσία που κοινώς ονομάζουμε σόδα) στον δωδεκαδάκτυλο.
Ο πιο κοινός τύπος καρκίνου του παγκρέατος, αντιπροσωπεύοντας το 95 % των όγκων αυτών, είναι το αδενοκαρκίνωμα που προκύπτει από κύτταρα της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος.

Ένα μικρό ποσοστό που προκύπτει από κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος ταξινομούνται στους νευροενδοκρινείς όγκους.

Τα σημεία και τα συμπτώματα που τελικά οδηγούν στην διάγνωση εξαρτώνται από την τοποθεσία, το μέγεθος και τον τύπο του ιστού του όγκου, και μπορεί να περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, οσφυαλγία, και ίκτερο (εάν ο όγκος συμπιέζει τον αγωγό χολής).

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι η τέταρτη πιο συχνή αιτία του καρκίνου που σχετίζεται με τον θάνατο.

Η εξέλιξη της νόσου διαφέρει στους ασθενείς. Σε άλλους η διάγνωση γίνεται στα τελικά στάδια και ζουν μόνο λίγες μέρες ή εβδομάδες, ενώ σε άλλους η νόσος έχει βραδύτερη εξέλιξη και μπορεί να ζήσουν πολλά χρόνια ακόμη και αν χειρουργική επέμβαση δεν είναι δυνατή. Οι άνδρες έχουν 30 % περισσότερες πιθανότητες να εκδηλώσουν καρκίνο του παγκρέατος από ό, τι οι γυναίκες. Άτομα αφρικανικής εθνικότητας ή καταγωγής έχουν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο του παγκρέατος από τους λευκούς.

Σε παγκόσμιο επίπεδο ο καρκίνος του παγκρέατος έχει τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας από όλους τους καρκίνους. Αν και αντιπροσωπεύει μόνο το 2,5 % των νέων περιπτώσεων, ο καρκίνος του παγκρέατος είναι υπεύθυνος για το 6 % των θανάτων από καρκίνο κάθε χρόνο.


Σημεία και συμπτώματα καρκίνου παγκρέατος

Ο πρώιμος καρκίνος του παγκρέατος συχνά δεν προκαλεί συμπτώματα, αλλά και τα μεταγενέστερα συμπτώματα είναι συνήθως μη ειδικά και ποικίλα. Ως εκ τούτου, ο καρκίνος του παγκρέατος συχνά δεν διαγιγνώσκεται μέχρι να είναι προχωρημένος.

Συχνά συμπτώματα

  • Πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα που συνήθως ακτινοβολεί προς τα πίσω (καρκίνωμα στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος)
  • Καούρα στο στομάχι
  • Ανορεξία, ναυτία και έμετος
  • Διάρροια, χαλαρά κόπρανα
  • Σημαντική απώλεια βάρους (καχεξία)
  • Ανώδυνος ίκτερος (κίτρινη χροιά στο λευκό των ματιών (σκληρός χιτώνας) ή κιτρινωπό δέρμα, ενδεχομένως σε συνδυασμό με σκουρόχρωμα ούρα), όταν ένας καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος (5 % των περιπτώσεων), εμποδίζει τον κοινό χοληδόχο πόρο που περνά μέσα από το πάγκρεας. Αυτό μπορεί, επίσης, να προκαλέσει ανοικτού χρώματος κόπρανα και στεατόρροια. Ο ίκτερος μπορεί να συνδέεται με κνησμό, γιατί τα χολικά άλατα από την περίσσεια χολής μπορεί να προκαλέσουν ερεθισμό του δέρματος.
  • Στο σύνδρομο trousseau, θρόμβοι αίματος σχηματίζονται αυτόματα στις πύλες των αιμοφόρων αγγείων, στις εν τω βαθει φλέβες των άκρων, ή οι στις επιφανειακές φλέβες οπουδήποτε στο σώμα και μπορεί να σχετίζεται με τον καρκίνο του παγκρέατος.
  • Πνευμονική εμβολή λόγω καρκίνου του παγκρέατος, γιατί παράγονται προϊόντα χημικά που προάγουν την πήξη του αίματος.
  • Σακχαρώδης διαβήτης, ή αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Πολλοί ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος αναπτύσσουν διαβήτη μήνες ακόμη και χρόνια πριν αναπτύξουν καρκίνο του παγκρέατος, γεγονός που υποδηλώνει ότι εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε ένα ηλικιωμένο άτομο μπορεί να είναι ένα σημείο έγκαιρης προειδοποίησης για καρκίνο του παγκρέατος.
  • Η κατάθλιψη έχει συσχέτιση με τον καρκίνο του παγκρέατος και μερικές φορές εμφανίζεται πριν ο καρκίνος διαγνωστεί.
  • Ο καρκίνος του παγκρέατος μεθίσταται πρώτα σε περιφερειακούς λεμφαδένες, και αργότερα στο ήπαρ ή στην περιτοναϊκή κοιλότητα και, σπανίως, στους πνεύμονες, στα οστά ή στον εγκέφαλο.
  • Παρανεοπλασματικά σύνδρομα είναι η ιδιοπαθής εν τω βάθει θρόμβωση, η δερματομυοσίτιδα και η πολυμυοσίτιδα, η υποδερματίτιδα, η αρθρίτιδα, η ηωσινοφιλία, το σύνδρομο Troussau και το Cushing.

Οι παράγοντες κινδύνου για καρκίνο παγκρέατος

Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του παγκρέατος

  • Οικογενειακό ιστορικό: 5-10 % των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος έχουν οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παγκρέατος.

Ο καρκίνος του παγκρέατος έχει συσχετισθεί με τα ακόλουθα σύνδρομα: αυτοσωματικό υπολειπόμενο σύνδρομο αταξίας - τελαγγειεκτασίας και αυτοσωματικές επικρατούντες μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA2 και PALB2, σύνδρομο Peutz - Jeghers λόγω μεταλλάξεων στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο STK11, κληρονομικός καρκίνος του παχέος εντέρου με μη πολυποδίαση (Lynch σύνδρομο), οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση, και το σύνδρομο οικογενούς άτυπου πολλαπλού σπίλου-μελανώματος (FAMMM -PC) λόγω μεταλλάξεων στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο CDKN2A. Μπορεί, επίσης, να υπάρχει ιστορικό οικογενούς παγκρεατίτιδας.

  • Ηλικία: Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος αυξάνει με την ηλικία. Οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται μετά την ηλικία των 60 ετών, ενώ οι περιπτώσεις πριν από την ηλικία των 40 είναι ασυνήθιστες.
  • Κάπνισμα: Το κάπνισμα έχει αναλογία κινδύνου 1,74 σε σχέση με τον καρκίνο του παγκρέατος. Με διακοπή του καπνίσματος για μια δεκαετία η αναλογία κινδύνου είναι 1,2.
  • Διατροφή χωρίς λαχανικά και φρούτα: Δίαιτες με υψηλή περιεκτικότητα σε κόκκινο κρέας συνδέονται θετικά με τον κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος, και η κατανάλωση κόκκινου κρέατος συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος σε άνδρες.
  • Διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη: Ειδικότερα το γλυκαντικό φρουκτόζη συνδέεται με την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων του παγκρέατος.
  • Παχυσαρκία
  • Σακχαρώδης διαβήτης: Είναι παράγοντας κινδύνου για τον καρκίνο του παγκρέατος, και ο διαβήτης μπορεί να είναι ένα πρώιμο σημείο της νόσου.
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα: Ο κίνδυνος του καρκίνου του παγκρέατος σε άτομα με οικογενή παγκρεατίτιδα είναι ιδιαίτερα υψηλή.
  • Λοίμωξη από Helicobacter pylori. Υψηλότερα επίπεδα νιτροζαμινών από το ελικοβακτηρίδιο.
  • Ουλίτιδα ή περιοδοντική νόσος. Τα βακτήρια που ευθύνονται για την απώλεια ούλου, μπορεί να παράγουν νιτροζαμίνες, συστατικά γνωστά για την πρόκληση του καρκίνου. Τα άτομα με περιοδοντική νόσο και κακή στοματική υγιεινή έχουν αυξημένα επίπεδα στοματικών βακτηρίων και έχουν πολύ υψηλότερα επίπεδα νιτροζαμινών.
  • Αλκοόλ: Παρά το γεγονός ότι η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ είναι μια σημαντική αιτία της χρόνιας παγκρεατίτιδας, η οποία με τη σειρά της προδιαθέτει σε καρκίνο του παγκρέατος, η χρόνια παγκρεατίτιδα που συνδέεται με την κατανάλωση αλκοόλ είναι λιγότερο συχνά ένας πρόδρομος για τον καρκίνο του παγκρέατος σε σχέση με άλλους τύπους χρόνιας παγκρεατίτιδας. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος αυξάνει με την αύξηση του ποσού της πρόσληψης αλκοόλ. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε βαρείς πότες, της τάξης των τεσσάρων ή περισσότερων ποτών την ημέρα. Φαίνεται να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για τους ανθρώπους που καταναλώνουν έως 30g αλκοόλ την ημέρα που είναι περίπου 2 αλκοολούχα ποτά/ημέρα. Το λευκό κρασί έχει χαμηλότερο κίνδυνο.
  • Η σιταγλιπτίνη δημοφιλές φάρμακο διαβήτη (διατίθεται στην αγορά ως το Januvia) μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος, σύμφωνα με μελέτη που διεξήχθη από ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Λος Άντζελες και δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Diabetes. Προηγούμενη έρευνα είχε δείξει ότι το φάρμακο διαβήτη Byetta μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο φλεγμονής του παγκρέατος (παγκρεατίτιδα), που είναι ένας γνωστός παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του παγκρέατος. Τα BYETTA και Januvia  αυξάνουν τη δραστηριότητα μιας ορμόνης του εντέρου που είναι γνωστή ως γλυκαγόνη-πεπτιδίου-1 (GLP-1), με αποτέλεσμα να μειώνουν το σάκχαρο του αίματος.
  • Τα πετροχημικά, η βενζίνη, το πετρέλαιο, η β- ναφθυλαμίνη, το DDT και οι νιτροζαμίνες θεωρούνται ως αιτίες του καρκίνου του παγκρέατος.
  • Η μερική γαστρεκτομή 15-20 έτη μετά, προκαλεί καρκίνο παγκρέατος από τις νιτροζαμίνες που παράγονται από βακτηρίδια που παράγουν νιτρική ρεδουκτάση και πολλαπλασσιάζονται στο υποξικό στομάχι.
  • Επίσης, η χολοκυστεκτομή μπορεί μετά από πολλά χρόνια να προκαλέσει καρκίνο παγκρέατος λόγω αυξημένης χολοκυστοκινίνης λόγω αύξησης των εξωκρινών παγκρεατικών κυττάρων και του insulin like παράγοντα.

Η αμυγδαλεκτομή θεωρείται προστατευτική για τον καρκίνο του παγκρέατος.


Διάγνωση καρκίνου παγκρέατος

  • Οι περισσότεροι ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο έχουν πόνο, απώλεια βάρους, ή ίκτερο.

Ο πόνος είναι παρών σε 80 % έως 85 % των ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή προχωρημένο μεταστατικό καρκίνο. Ο πόνος είναι συνήθως αισθητός στην άνω κοιλιακή χώρα ως ένας αμβλύς πόνος που ακτινοβολεί κατ 'ευθείαν μέσα στο πίσω μέρος. Μπορεί να είναι διαλείπων και η κατάσταση να επιδεινώνεται με την κατανάλωση φαγητού.

Η απώλεια βάρους μπορεί να είναι μεγάλη. Μπορεί να συνδέεται με ανορεξία, πρόωρο κορεσμό, διάρροια, ή στεατόρροια.

Ο ίκτερος συχνά συνοδεύεται από κνησμό και σκούρα ούρα. Επώδυνος ίκτερος είναι παρών σε σχεδόν το ήμισυ των ασθενών με ανεγχείρητη τοπική νόσο, ενώ ο ανώδυνος ίκτερος είναι παρών σε σχεδόν το ήμισυ των ασθενών με δυνητικά χειρουργήσιμη και ιάσιμη βλάβη.

Τα αρχικά συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την τοποθεσία του καρκίνου.

Κακοήθειες του παγκρεατικού σώματος ή την ουράς, συνήθως, παρουσιάζονται με πόνο και απώλεια βάρους, ενώ εκείνες στην κεφαλή του αδένα, συνήθως, παρουσιάζονται με στεατόρροια, απώλεια βάρους και ίκτερο. Η πρόσφατη εμφάνιση άτυπου σακχαρώδη διαβήτη, το ιστορικό πρόσφατης, αλλά ανεξήγητης θρομβοφλεβίτιδας ή μια παγκρεατίτιδα μερικές φορές υπάρχουν.

Το σημείο Courvoisier είναι η παρουσία ανώδυνου ίκτερου και είναι ενδεικτική του καρκίνου του παγκρέατος και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να διακρίνει τον καρκίνο του παγκρέατος από τους χολόλιθους. Σημείο Courvoisier: Ψηλαφητή χοληδόχος
σε ικτερικό ασθενή.

Η κόπωση, ευερεθιστότητα και η δυσκολία στο φαγητό λόγω του πόνου, υπάρχουν, επίσης.

  • Δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας δείχνουν σημεία απόφραξης της χολής (αυξημένη συζευγμένη χολερυθρίνη, γ - γλουταμυλοτρανσπεπτιδάση και αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης).
  • Το CA 19 - 9 είναι ένας δείκτης όγκου που είναι συχνά αυξημένος σε καρκίνο του παγκρέατος. Ωστόσο, στερείται ευαισθησίας και ειδικότητας. Ο δείκτης αυτός έχει μία ευαισθησία 77 % και ειδικότητα 87 % για τη διάκριση της καλοήθους από την κακοήθη νόσο. Το CA 19-9 μπορεί να είναι φυσιολογικό και θα μπορούσε να είναι αυξημένο λόγω καλοήθους απόφραξης των χοληφόρων.
  • Λευκωματίνες λιγότερες από 3,5, κοιλιακή μάζα, ασκίτης, θετικοί υπερκλείδιοι λεμφαδένες.
  • Στο 65% των περιπτώσεων ανευρίσκονται μεταστάσεις σε ήπαρ, πνεύμονες και οστά.
  • Μελέτες απεικόνισης, όπως η αξονική τομογραφία (CT scan) και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να προσδιορίσουν την θέση και τη μορφή του καρκίνου.
  • Η οριστική διάγνωση γίνεται με μια ενδοσκοπική βιοψία βελόνας ή χειρουργική εκτομή του ακτινολογικά ύποπτου ιστού. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται συχνά για να καθοδηγήσει τη διαδικασία της βιοψίας με βελόνα. Ωστόσο, ο καρκίνος του παγκρέατος σταδιοποιείται χρησιμοποιώντας μια αξονική τομογραφία. Στην πραγματικότητα, μια ιστολογική διάγνωση δεν απαιτείται, συνήθως, για την εκτομή του όγκου, και η ιστολογική και μοριακή ανάλυση βοηθούν για να καθοριστεί ποια χημειοθεραπευτική αγωγή θα χρησιμοποιηθεί.

Γενικά διάγνωση του καρκίνου παγκρέατος γίνεται με βιοψία, κατά την εγχείρηση. Πριν την εγχείρηση, η διάγνωση μπορεί να γίνει με παρακέντηση του όγκου με ειδική βελόνα βιοψίας. Αυτό όμως επιτρέπεται να γίνει μόνο σε προχωρημένες περιπτώσεις καρκίνου, που  φαίνονται ανεγχείρητες. Σήμερα, υπάρχουν ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις  που βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση. Τέτοιες είναι η υπερηχοτομογραφία, η αξονική τομογραφία, το διοσοφάγειο υπερηχογράφημα κυρίως για όγκους μικρότερους από 2 εκ. και η μαγνητική τομογραφία. Η  μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) προσφέρει πολλά στοιχεία στη διάγνωση. Η εξέταση αυτή τείνει να αντικαταστήσει μια άλλη, την ERCP ή παλίνδρομο χολαγγειοπαγκρεατογραφία (χρησιμοποιείται ένας εύκαμπτος σωλήνας, το ενδοσκόπιο, που περνά από το στόμα στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο). Μπορεί επίσης να γίνει διαδερμική βιοψία υπό CT,  λαπαροσκόπηση και PET-CT SCAN.

Ένα “αστραπιαίο” τεστ ούρων το οποίο ανιχνεύσει τα πρώτα σημάδια του καρκίνου του παγκρέατος μέσα σε μόλις δύο ώρες, ανιχνεύει τα επίπεδα μιας πρωτεΐνης που αποτελεί δείκτη για τον καρκίνο παγκρέατος. Οι ειδικοί επισημαίνουν ότι με τη βοήθεια του νέου τεστ, οι ασθενείς θα μπορούν μελλοντικά να διαγιγνώσκονται πολύ πιο γρήγορα από ότι σήμερα και αν υπάρχει ανάγκη να υποβάλλονται εγκαίρως σε χειρουργική επέμβαση, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα επιβίωσής τους μετά από την πάροδο μιας 5ετίας κατά 30%.


Διαφοροδιάγνωση καρκίνου παγκρέατος

Διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει από τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα, τα ενδοπορικά θηλοειδή και τα απλά βλεννώδη που είναι καλοήθη. Τα αδενοκυστικά και ενδοπορικά μπορεί να έχουν δυσπλασία, αλλά έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση.
Ποσοστό 90% των καρκίνων του παγκρέατος είναι αδενοκαρκινώματα που αρχίζουν στους πόρους μέσω  των οποίων ρέουν αυτοί οι παγκρεατικοί χυμοί.
Oι υπόλοιπες 5 έως 10% των νεοπλασιών του οργάνου αυτού προέρχονται από  τα κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος.
Μεταστατικός καρκίνος στο πάγκρεας μπορεί να προέρχεται από το νεφρό.

Παθοφυσιολογία του καρκίνου του παγκρέατος

Η ανάπτυξη του καρκίνου του παγκρέατος μπορεί να περιλαμβάνει την υπερβολική έκφραση ογκογονιδίων, την αδρανοποίηση των ογκοκατασταλτικών γονιδίων ή την απορρύθμιση των διαφόρων πρωτεϊνών σηματοδότησης. Οι μεταλλάξεις που οδηγούν σε καρκίνωμα μπορεί να επιταχυνθούν από γενετικούς ή περιβαλλοντικούς παράγοντες και άλλους παράγοντες κινδύνου.

Η πιο συχνή μορφή καρκίνου του παγκρέατος (πορογενές αδενοκαρκίνωμα), συνήθως, χαρακτηρίζεται από μέτρια έως φτωχά διαφοροποιημένες αδενικές δομές στη μικροσκοπική εξέταση. Ο καρκίνος του παγκρέατος έχει ένα ανοσοϊστοχημικό προφίλ που είναι παρόμοιο με τους ηπατοχολικούς καρκίνους ( π.χ. χολαγγειοκαρκίνωμα) και ορισμένες μορφές καρκίνου του στομάχου. Έτσι, μπορεί να μην είναι πάντα εφικτό να είμαστε σίγουροι ότι ο όγκος που βρέθηκε στο πάγκρεας προέκυψε από αυτό με την ιστολογική εξέταση. Η μοριακή ανάλυση του όγκου, σίγουρα, δίνει περισσότερες πληροφορίες.

Τα γενετικά συμβάντα που προκαλούν πορογενές αδενοκαρκίνωμα έχουν χαρακτηριστεί καλά. Η πιο συνηθισμένη είναι η μετάλαλξη KRAS (96 %), οι μεταλλάξεις/διαγραφές CDKN2A (75 %), οι μεταλλάξεις TP53 (55 %), οι διαγραφές/μεταλλάξεις Smad4 (50 %) και οι μεταλλάξεις/διαγραφές SWI/SNF (35%).

Το παγκρεατικό καρκίνωμα πιστεύεται ότι προκύπτει από προοδευτική μεταβολή του  παγκρεατικού ιστού. Οι τρεις τύποι των προκαρκινικών αλλοιώσεων που αναγνωρίζονται: ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία παγκρέατος, ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα και βλεννώδες κυστικό νεόπλασμα.

Ο δεύτερος πιο κοινός τύπος καρκίνου του παγκρέατος της εξωκρινούς είναι το βλεννώδες. Η πρόγνωση είναι ελαφρώς καλύτερη.

Άλλοι καρκίνοι της εξωκρινούς μοίρας περιλαμβάνουν τα αδενοπλακώδη καρκινώματα, τα καρκινώματα δίκην σφραγιστήρα δακτυλίου, τα ηπατοειδή καρκινώματα, τα κολλοειδή καρκινώματα, τα αδιαφοροποίητα καρκινώματα και τα αδιαφοροποίητα καρκινώματα κυττάρων δίκην- γιαγαντοκυτταρικών οστεοκλαστών.

Παγρεατικά κυστικά νεοπλάσματα

Είναι μια εγάλη ομάδα όγκων του παγκρέατος που έχουν διαφορετικό δυναμικό κακοήθειας.

Νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος

Οι ενδοκρινικοί παγκρεατικοί όγκοι είναι οι όγκοι των νησιδίων, οι ενδοκρινοί όγκοι παγκρέατος (PET), και οι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (PNETs). Η ετήσια κλινικά αναγνωρισμένη συχνότητα είναι χαμηλή, περίπου πέντε ανά ένα εκατομμύριο άτομα/έτος. Ωστόσο, το ποσοστό μπορεί να είναι έως 1,5 % γιατί τα περισσότερα θα παραμείνουν αδρανή και ασυμπτωματικά. Η πλειοψηφία των PNETs συνήθως κατηγοριοποιούνται ως καλοήθη, αλλά ο ορισμός της κακοήθειας στο πάγκρεας ενδοκρινών όγκων είναι διφορούμενη. Ένα μικρό υποσύνολο των ενδοκρινών όγκων του παγκρέατος είναι αδιαμφισβήτητα οι ενδοκρινείς καρκίνοι του παγκρέατος, που συνθέτουν περίπου 1 % των καρκίνων του παγκρέατος. Τα χαμηλής έως ενδιάμεσου βαθμού νευροενδοκρινικά καρκινώματα του παγκρέατος ονομάζονται νησιδιακοί κυτταρικοί όγκοι.

Οι πιο επιθετικοί ενδοκρινικοί καρκίνων του παγκρέατος είναι γνωστοί ως νευροενδοκρινικά καρκινώματα του παγκρέατος (PNEC). Υπάρχει πιθανότατα να υπάρχει συσχέτιση των PNEC και του εξωπνευμονικού μικροκυτταρικού καρκινώματος.


Σταδιοποίηση του καρκίνου παγκρέατος

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Τχ: άγνωστο
Το: δεν υπάρχει
Τis:in situ
T1:στο πάγκρεας μικρότερο από 2 εκ.
Τ2:στο πάγκρεας μεγαλύτερο από 2 εκ
Τ3:εκτός παγκρέατος, χωρίς προσβολή του ιλιακού και μεσεντέριου πλέγματος
Τ4:εκτός παγκρέατος, με προσβολή του ιλιακού και μεσεντέριου πλέγματος (μη εγχειρήσιμο)
Ν0:Δεν υπάρχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες
Ν1:Μεταστάσεις στους περιοχικούς λεμφαδένες
Μ0:Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
Μ1:Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
Στάδια καρκίνου παγκρέατος
ΣΤΑΔΙΟ 0: Τis Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΑ: Τ1Ν0Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΒ: Τ2Ν0Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΑ: Τ3Ν0Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΒ: Τ1-3Ν1Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Τ4Ν0-1Μ0
ΣΤΑΔΙΟ IV: Τ4Ν0-1Μ0

Πρόληψη του καρκίνου του παγκρέατος

  • Δεν υπάρχουν καθιερωμένες κατευθυντήριες γραμμές για την πρόληψη του καρκίνου του παγκρέατος, παρόλο που το κάπνισμα έχει αναφερθεί ως υπεύθυνο για το 20-30 % των καρκίνων του παγκρέατος.
  • Η διατήρηση ενός υγιούς βάρους και η αύξηση της κατανάλωσης φρούτων, λαχανικών και δημητριακών ολικής αλέσεως, με παράλληλη μείωση της κατανάλωση κόκκινου κρέατος, αποτελούν τα κυριότερα μέτρα.
  • Η βιταμίνη D μειώνει κατά 43 % τον κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος.
  • Η λήψη μια καθημερινής θεραπευτικής αγωγή με χαμηλή δόση ασπιρίνης για περισσότερο από πέντε χρόνια μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα) κατά 75 %.

Screening σε καρκίνο παγκρέατος

Οι άνθρωποι που μπορεί να έχουν υψηλό κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος λόγω οικογενειακού ιστορικού μπορούν να είναι υπό τακτική παρακολούθηση.


Θεραπεία καρκίνου παγκρέατος

♦Εξωκρινής καρκίνος του παγκρέατος

-Χειρουργική

Η θεραπεία του καρκίνου του παγκρέατος εξαρτάται από το στάδιο του καρκίνου. Αν είναι μόνο εντοπισμένος καρκίνος θεωρείται κατάλληλος για χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί, επίσης, να γίνει για την ανακούφιση, αν η κακοήθεια εισβάλλει ή συμπιέζει το δωδεκαδάκτυλο ή το κόλον.

Η εγχείρηση Whipple είναι η πιο κοινή θεραπευτική χειρουργική θεραπεία για καρκίνους που περιλαμβάνουν την κεφαλή του παγκρέατος. Αυτή η διαδικασία περιλαμβάνει την αφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος και την καμπή του δωδεκαδάκτυλου μαζί (παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή) κάνοντας μια παράκαμψη για τα τρόφιμα από το στομάχι προς τη νήστιδα (γαστρονηστιδοστομία) και επισυνάπτοντας ένα βρόχο της νήστιδας στον κυστικό πόρο για την αποστράγγιση της χολής (χολοκυστονηστιδοστομία).

Οι καρκίνοι της ουράς του παγκρέατος μπορεί να αφαιρεθούν με περιφερική παγκρεατεκτομή. Πρόσφατα, οι εντοπισμένοι καρκίνοι του παγκρέατος μπορούν να αφαιρεθούν, χρησιμοποιώντας ελάχιστα επεμβατικές (λαπαροσκοπικές) προσεγγίσεις.

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, επικουρική χημειοθεραπεία με γεμσιταμπίνη φαίνεται να αυξάνει σημαντικά την 5ετή επιβίωση (10 έως 20%), σε όσους μπορούν να λάβουν συμπληρωματική θεραπεία.

Εκείνοι με ανεγχείρητο καρκίνο του παγκρέατος μπορεί να έχουν σημαντικό κοιλιακό άλγος. Ένα μπλοκ του ιλιακού πλέγματος που καταστρέφει τα νεύρα που μεταδίδουν τον πόνο από την κοιλιακή χώρα, είναι ένας ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος για να μειώσει τον πόνο και μειώνει την ανάγκη χρήσης παυσίπονων, όπως τα οπιοειδή, τα οποία έχουν σημαντικές αρνητικές παρενέργειες.

Ακτινοβολία

Στις ΗΠΑ κάνουν συμπληρωματική θεραπεία με ακτινοβολία, αντί για χημειοθεραπεία, όπως στην Ευρώπη.

Χημειοθεραπεία

Σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για εκτομή θεραπείας, παρηγορητική χημειοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής και για ένα μικρό όφελος επιβίωσης.

Η Gemcitabine από μελέτες δίνει αύξηση 5 εβδομάδων στη διάμεση διάρκεια επιβίωσης σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος και χορηγείται ενδοφλεβίως σε εβδομαδιαία βάση.

Το erlotinib (Tarceva) σε συνδυασμό με τη γεμσιταμπίνη ως παρηγορητική αγωγή για τον καρκίνο του παγκρέατος δείχνει βελτιωμένη επιβίωση, βελτίωση της ανταπόκρισης του όγκου και βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου. Άλλες μελέτες ερευνούν τώρα την επίδραση του παραπάνω συνδυασμού μετά την εγχείρηση και στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία για υποσταδιοποίηση του όγκου.

Η οξαλιπλατίνη με γεμσιταμπίνη (Gem/Ox) φάνηκε να έχει κάποια οφέλη από μελέτες.

Συμπληρωματική χημειοακτινοθεραπεία: Ταυτόχρονη ακτινοθεραπεία 40 Gy μαζί με 5-FU ή Gemzar, μειώνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής που είναι 70%. Στην Αμερική δίνουν συμπληρωματικά χημειοακτινοθεραπεία με με 5-FU, ενώ στην Ευρώπη Χημειοθεραπεία μόνο με Gemzar (Gemcitabine).
Σε τοπικά προχωρημένη νόσο (ποσοστό που ανέρχεται στο 25%) γίνεται χημειοακτινοθεραπεία ακτινοθεραπεία 45-54 Gy μαζί με 5-FU 500mg/mτις τρεις πρώτες και τις τρεις τελευταίες ημέρες της ακτινοθεραπείας με 10 μήνες μέση επιβίωση ή με 5-FU 225mg/mσυνεχώς και μετά Gemzar (Gemcitabine)1000mg/m2  3 εβδομάδες ανά μήνα ή Gemzar (Gemcitabine)1000mg/m2 μαζί με ακτινοθεραπεία 42 Gy.
Σε κάποιους ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο παγκρέατος μπορεί να γίνει προεγχειρητική χημειοθεραπεία για την υποσταδιοποίηση του όγκου και στη συνέχεια την χειρουργική εξαίρεση.
Σε μεταστατική νόσο (50% των ασθενών)  έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά σχήματα όπως  6 μήνες Gemzar (Gemcitabine)1500mg/m2  (8 μήνες επιβίωση), Gemzar (Gemcitabine) & Oxaliplatine (9,2 μήνες επιβίωση),  XELODA, AVASTIN, CETUXIMAB, TARCEVA.
Gemzar (Gemcitabine) 1000mg/m2  3 εβδομάδες ανά μήνα μαζί με Tarceva (erlotinib) είναι δημοφιλής συνδυασμός.
Ανακούφιση του παγκρετικού ίκτερου γίνεται με τοποθέτηση stend.
Στοχευμένες θεραπείες
Eρευνητές δοκιμάζουν,
επίσης το φάρμακο trastuzumab (Herceptin) που χρησιμοποιείται στον καρκίνο του μαστού, και το IMC-C225- Cetuximab (Erbitux) το φάρμακο για τον καρκίνο του παχέος εντέρου.

Πειραματικό εμβόλιο για τον καρκίνο παγκρέατος
Ένα πειραματικό εμβόλιο φαίνεται να αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Η χρήση του εμβολίου βελτιώνει τη διετή επιβίωση των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση του όγκου από 42% έως 70%, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης.
Το εμβόλιο περιέχει μικρά τμήματα της πρωτεϊνης τελομεράσης, η οποία υπερπαράγεται από τα καρκινικά κύτταρα. Στόχος του είναι να διεγείρει το ανοσοποιητικό σύστημα για να αναγνωρίζει την τελομεράση  που βρίσκεται στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων και να αρχίσει να επιτίθεται στα καρκινικά κύτταρα. Το εμβόλιο εξουδετερώνει την ικανότητα των όγκων να “μεταμφιέζονται” και τους καθιστά εμφανείς στα ανοσοποιητικά κύτταρα.

Η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον καρκίνο παγκρέατος
Όπως σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου, επιτυγχάνεται όταν αυτός αναγνωριστεί σε πρώιμο στάδιο και τότε η χειρουργική είναι η πιο αποτελεσματική αγωγή, μαζί με την απόλυτα εξατομικευμένη θεραπεία.  
Ο πόνος που αποτελεί ένα ή το πιο σοβαρό πρόβλημα σε μη εγχειρήσιμες περιπτώσεις σε προχωρημένα στάδια, αντιμετωπίζεται με αρκετή επιτυχία με τα σύγχρονα αναλγητικά μέσα που διατίθενται. O πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί με ναρκωτικά, ακτινοθεραπεία ή block νεύρων (neuroabliation) ιλιακού πλέγματος. 
Για την καχεξία χρησιμοποιείται η MEGESTROL ACITATE.  
Σε ασκίτη δίδονται διουρητικά και γίνεται παρακέντηση
Σε παγκρεατική ανεπάρκεια χορηγούνται παγκρεατικά ένζυμα
Σε αρκετά κέντρα χρησιμοποιείται   για τον καρκίνο του παγκρέατος η κλασματική στερεοτακτική ραδιοχειρουργική. H αγωγή αυτή  κατευθύνει ισχυρή ακτινοβολία μόνο στη νεοπλασία, αφήνοντας ανέπαφο τον υγιή ιστό.
Mια άλλη εναλλακτική αγωγή που έχει συγκεντρώσει πολύ ενδιαφέρον, περιλαμβάνει τη λήψη παγκρεατικών ενζύμων, πολλών βιταμινών και άλλων διατροφικών συμπληρωμάτων καθώς και διενέργεια υποκλυσμών με καφέ.

Νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος

Η πλειονότητα αυτών των όγκων είναι ιστολογικά καλοήθεις.

Θεραπεία των ενδοκρινών όγκων του παγκρέατος:

Προσεκτική αναμονή και παρακολούθηση

Χειρουργική: όγκων μέσα στο πάγκρεας μόνο (εντοπισμένοι όγκοι), ή με περιορισμένες μεταστάσεις, μπορεί να αφαιρεθούν. Για εντοπισμένους όγκους, η χειρουργική διαδικασία είναι πολύ λιγότερο εκτεταμένη από τους τύπους χειρουργικής που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του αδενοκαρκινώματος.

Ορμονοθεραπεία: εάν ο όγκος δεν μπορεί να χειρουργηθεί και προκαλεί συμπτώματα με την έκκριση των λειτουργικών ορμονών, η οκτρεοτίδη, μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα, και μερικές φορές, επίσης, επιβραδύνει την ανάπτυξη του όγκου.

Ακτινοθεραπεία: Περιστασιακά χρησιμοποιείται εάν υπάρχει πόνος τοπικά, όπως και σε μετάσταση στα οστά.

Ραδιοσημασμένη ορμόνη: ορισμένοι PNETs απορροφούν μια ορμόνη που ονομάζεται νορεπινεφρίνη και χορηγείται με ραδιοσημασμένο MIBG ενδοφλεβίως.

Καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες ( RFA ), κρυοπηξία, και ο εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας.

Η συγκεκριμένη κακοήθεια στο παρελθόν αντιμετωπιζόταν μόνο χειρουργικά και στη συνέχεια φαρμακευτικά χορηγείτο ως χημειοθεραπεία η στρεπτοζοκίνη.

Η σουνιτινίβη (sunitinib) και το εβερόλιμους (everolimus) είναι αποτελεσματικά για τα καρκινώματα των νησιδίων του παγκρέατος.

Το SUTENT ενδείκνυται για τη θεραπείατων ανεγχείρητων ή μεταστατικών, καλά διαφοροποιημένων παγκρεατικών νευροενδοκρινικών όγκων(pNET) με πρόοδο της νόσου σε ενήλικες.

Το Afinitor ενδείκνυται για τη θεραπεία ανεγχείρητου ή μεταστατικού, πολύ ή μετρίως διαφοροποιημένου παγκρεατικού νευροενδοκρινικού όγκου σε ενήλικες με προϊούσα νόσο.


Πρόγνωση

Οι όγκοι της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα) έχουν, συνήθως, μια φτωχή πρόγνωση, επειδή ο καρκίνος συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα νωρίς, οδηγώντας σε τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

Ο καρκίνος του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσει σε διαβήτη. Η παραγωγή ινσουλίνης παρεμποδίζεται και μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση του διαβήτη και αντιστρόφως.

Για την πρόγνωση παίζει ρόλο το μέγεθος του όγκου, οι λεμφαδενικές μεταστάσεις και η ιστολογική διάγνωση. Ο μεγάλος όγκος με θετικούς λεμφαδένες και φτωχή διαφοροποιήση έχει χειρότερη πρόγνωση. Σε αρνητικούς λεμφαδένες η 5ετής επιβίωση είναι 25-30%, ενώ σε θετικούς λεμφαδένες είναι 6- μήνες.

Σε επιτυχές χειρουργείο 20% των ασθενών έχουν μακρά επιβίωση.

Για τον καρκίνο του παγκρέατος:

Για όλα τα στάδια η επιβίωση 1 έτους είναι 25 %, και η 5ετής επιβίωση υπολογίζεται από 5% έως 6 %.

Για την τοπική ασθένεια, η 5 ετής επιβίωση είναι περίπου 20 %.

Για τοπικά προχωρημένο και για μεταστατική νόσο που αντιπροσωπεύουν συνολικά πάνω από 80 % η μέση επιβίωση είναι περίπου 10 και 6 μήνες αντίστοιχα. Χωρίς δραστική θεραπεία, ο μεταστατικός καρκίνος του παγκρέατος έχει μια μέση επιβίωση 3-5 μήνες και η πλήρης ύφεση είναι σπάνια.

Οι ενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος είναι, συνήθως, καλοήθεις και χωρίς κλινικά συμπτώματα και ακόμη και σε κακοήθεια έχουν καλή πρόγνωση.

Διαβάστε, επίσης,

Καρκινοειδείς όγκοι

TomoTherapy

Ορμόνη που θεραπεύει τον καρκίνο παγκρέατος

Εργαστηριακή διαφορική διάγνωση των ικτέρων

CA-50 καρκινικός δείκτης για τον καρκίνο παγκρέατος

Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Η γ-γλουταμική τρανσφεράση

Ο καρκινικός δείκτης CA 19-9

Εύκαμπτη Διαγαστρική Περιτοναιοσκόπηση

Ενδοσκοπική υπερηχογραφία

Graviola

Υπάρχουν κίνδυνοι από την Ακτινοθεραπεία;

Βιοψία κατευθυνόμενη υπό αξονικό τομογράφο

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

 

 

 

 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 10864 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Σάββατο, 05 Ιουλίου 2014 19:46
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Καρκίνος Στομάχου Καρκίνος χοληδόχου κύστεως »
DMC Firewall is developed by Dean Marshall Consultancy Ltd