Πέμπτη, 02 Ιανουαρίου 2014 16:34

Λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(3 ψήφοι)

Όταν ένας συμπαγής όγκος εξαπλώνεται διάχυτα προς τις λεπτομήνιγγες

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Η μηνιγγική καρκινωμάτωση, ICD-10 C79.4., είναι μια κατάσταση κατά την οποία ένας συμπαγής όγκος εξαπλώνεται διάχυτα προς τις λεπτομήνιγγες.

Η λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση που ονομάζεται, επίσης, νεοπλασματική μηνιγγίτιδα, είναι μια σοβαρή επιπλοκή του καρκίνου με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε στάδιο της νεοπλασματικής νόσου, είτε στην πρώιμη διάγνωση ή ως όψιμη επιπλοκή, αν και συνήθως συνδέεται συχνά με υποτροπή του καρκίνου σε άλλα μέρη του σώματος.

Η λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση συμβαίνει με την εισβολή και τον επακόλουθο πολλαπλασιασμό των νεοπλασματικών κυττάρων στον υπαραχνοειδή χώρο. Όγκοι του ΚΝΣ διαφόρων προελεύσεων και αιματολογικοί καρκίνοι μπορεί να εξαπλωθούν και στις λεπτομήνιγγες.

Οι λεπτομήνιγγες αποτελούνται από την αραχνοειδή και τη χοριοειδή μήνιγγα. Ο χώρος μεταξύ των 2, περιέχει το ΕΝΥ. Όταν τα κύτταρα του όγκου εισέρχονται στο ΕΝΥ (είτε με άμεση επέκταση, όπως σε πρωτογενείς όγκους του εγκεφάλου, ή από αιματογενή μετάδοση, όπως στη λευχαιμία), μεταφέρονται σε όλο το νευρικό σύστημα με τη ροή ΕΝΥ, προκαλώντας είτε πολυεστιακή ή διάχυτη διήθηση των λεπτομηνίγγων κατά μήκος της επιφάνειας του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Αυτή η πολυεστιακή διήθηση των λεπτομήνιγγων από κακοήθη κύτταρα καλείται λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση εάν ο κύριος όγκος είναι ένας συμπαγής όγκος, και μηνιγγίτιδα ή λευχαιμική λεμφωματώδης μηνιγγίτιδα εάν ο κύριος όγκος δεν είναι ένας συμπαγής όγκος.

Η λεμφωματώδης ή λευχαιμική μηνιγγίτιδα είναι μία φλεγμονώδης απόκριση. Δεν είναι μια ενιαία οντότητα. Μπορεί να συμβεί ταυτόχρονα με την εισβολή του όγκου στο ΚΝΣ ή από μετάσταση στους ενδοκοιλιακούς χώρους, ή από μεταστάσεις στο ΚΝΣ, και η κλινική εικόνα διαφέρει σε κάθε περίπτωση.


Η μεταστατική διασπορά στις λεπτομήνιγγες μπορεί να εξηγηθεί με τους ακόλουθους 6 μηχανισμούς:

(1) αιματογενής εξάπλωση στο χοριοειδές πλέγμα και στη συνέχεια στις λεπτομήνιγγες

(2) πρωτογενείς αιματογενείς μεταστάσεις μέσω των λεπτομηνιγγικών αγγείων

(3) μετάσταση μέσω του φλεβικού πλέγματος Batson

(4) διασπορά μέσω των περινευρικών λεμφαγγείων και τους μανδύες

(5) κεντρομόλος επέκταση κατά μήκος των περιαγγειακών και περινευρικών λεμφαγγείων από τους λεμφαδενες και τα αγγεία μέσω των  μεσοσπονδύλιων και, ενδεχομένως, των κρανιακών τριμμάτων προς τις λεπτομήνιγγες, και

(6) άμεση επέκταση από γειτονικές εναποθέσεις καρκινικών κυττάρων

Η ροή του ΕΝΥ τότε διασπείρει τα κύτταρα του όγκου σε μεγάλο βαθμό, με την μεγαλύτερη διείσδυση στις βασικές δεξαμενές και στη ραχιαία επιφάνεια του νωτιαίου μυελού, ιδιαίτερα την ιππουρίδα.

Περίπου το 1-8% των ασθενών με καρκίνο αναπτύσσουν λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση και το 19% των ασθενών με καρκίνο και νευρολογικά σημεία και συμπτώματα στην νεκροψία, συνήθως, σε εκείνους με διάχυτη συστηματική νόσο. Η λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση είναι παρούσα στο 1-5% των ασθενών με συμπαγείς όγκους, 5-15% των ασθενών με λευχαιμία, και 1-2% των ασθενών με πρωτοπαθείς όγκους του εγκεφάλου.


Σε ποιους καρκίνους είναι συχνή η λεπτονηνιγγική καρκινωμάτωση

Τα αδενοκαρκινώματα είναι οι πιο συχνοί όγκοι με μεταστάσεις στις λεπτομήνιγγες, αν και κάθε συστηματικός καρκίνος μπορεί να δώσει μεταστάσεις.

Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να εξαπλωθεί στις λεπτομήνιγγες στο 9-25% των περιπτώσεων.

Τα μελανώματα, στο 23% και ο καρκίνος του μαστού, σε 5%. Ωστόσο, λόγω των διαφορετικών σχετικών συχνοτήτων αυτών των καρκίνων, οι περισσότεροι ασθενείς με λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση έχουν καρκίνο του μαστού.

Όχι συχνά νεοπλάσματα, όπως το εμβρυϊκό ραβδομυοσάρκωμα και ρετινοβλάστωμα, τείνουν, επίσης, να εξαπλωθούν στις λεπτομήνιγγες, αλλά και τα σαρκώματα σπάνια.

Τα μυελοβλαστώματα είναι από εκείνους τους όγκους που εξαπλώνονται στο ΕΝΥ, όπως κάνουν και τα επενδυμώματα και τα γλοιοβλαστώματα.

Τα καρκινώματα εκ πλακωδών κυττάρων της κεφαλής και του τραχήλου μπορεί να εξαπλωθούν στις μήνιγγες μέσα απο τα τρίμματα των νεύρων.

Παρόλο που η λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση είναι ασυνήθιστη σε παιδιά, μπορεί να εμφανιστεί σε οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία και πρωτοπαθείς όγκους του εγκεφάλου, ιδιαίτερα σε επενδυμώματα, μυελοβλαστώματα, και όγκους εκ γεννητικών κυττάρων.

Η συχνότητα εμφάνισης της λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης αυξάνει όσο περισσότερο ένας ασθενής έχει τον πρωτοπαθή καρκίνο. Η  λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση συνοδεύεται από άλλες ενδοκρανιακές μεταστάσεις στο 98% των ασθενών με πρωτοπαθή καρκίνο μη λευχαιμικό.

Γενικά οι όγκοι του πνεύμονα, οι όγκοι του μαστού, και το κακόηθες μελάνωμα αποτελούν την πλειοψηφία των συμπαγών όγκων που εξαπλώνονται προς τις λεπτομήνιγγες, αν και σπάνια, η μηνιγγική καρκινωμάτωση μπορεί να προκύψει και από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Η λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση είναι μια σπάνια επιπλοκή του καρκίνου στην οποία η ασθένεια εξαπλώνεται στις μεμβράνες (μήνιγγες) που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Εμφανίζεται σε περίπου 5% των ατόμων με καρκίνο και είναι συνήθως ενδεικτική τελικού σταδίου. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η διάμεση επιβίωση είναι 4-6 εβδομάδες.  Εάν αντιμετωπιστεί η διάμεση επιβίωση είναι 2-3 μήνες. Η μέση επιβίωση είναι 1-4 μήνες. Η διάμεση επιβίωση είναι 7 μήνες για τους ασθενείς με λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση από καρκίνο του μαστού, 4 μήνες για τους ασθενείς με Λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση από μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, και 3,6 μήνες για τους ασθενείς με μελάνωμα.

Χωρίς θεραπεία, οι περισσότεροι ασθενείς επιβιώνουν 4-6 εβδομάδες, και ο θάνατος επέρχεται λόγω της προοδευτικής νευρολογικής δυσλειτουργίας.

Με τη θεραπεία, οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν από τις συστηματικές επιπλοκές του καρκίνου τους παρά από τις νευρολογικές επιπλοκές της ΛΚ.

Τα σταθερά εστιακά νευρολογικά ελλείμματα (π.χ., πάρεση κρανιακών νεύρων) γενικά δεν βελτιώνονται, αλλά η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να βελτιωθεί με τη θεραπεία.

Οι άνδρες και οι γυναίκες προσβάλλονται εξίσου. Η συχνότητα εμφάνισης των περισσότερων μορφών καρκίνου που οδηγούν σε λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση αυξάνει με την ηλικία.

Τα τυπικά συμπτώματα είναι νευρολογικά συμπτώματα και σημεία που συνδυάζονται με διαταραχές στη διάθεση.

Η διάγνωση γίνεται με εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (τρία δείγματα απαιτούνται) ή με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με γαδολίνιο.

Η θεραπεία γίνεται με ενδοραχιαία  χημειοθεραπεία και με ακτινοβολία.


Σημεία και συμπτώματα λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης

Μηνιγγικά συμπτώματα είναι οι πρώτες εκδηλώσεις σε ορισμένους ασθενείς (πόνος και επιληπτικές κρίσεις είναι τα πιο συχνά συμπτώματα):

  • Πονοκέφαλοι (συνήθως συνδέονται με ναυτία, έμετο, ζάλη)
  • Δυσκολίες βάδισης από αδυναμία ή αταξία
  • Προβλήματα μνήμης
  • Ακράτεια
  • Αισθητηριακές διαταραχές

Τα συμπτώματα ΚΝΣ χωρίζονται στις ακόλουθες 3 ανατομικές ομάδες:

  • Εγκεφαλική συμμετοχή: πονοκέφαλος, λήθαργος, οίδημα οπτικής θηλής, αλλαγές στη συμπεριφορά και διαταραχές βάδισης.
  • Συμμετοχή κρανιακών νεύρων:  διαταραχές της όρασης, διπλωπία, απώλεια ακοής, και αισθητικά ελλείμματα, συμπεριλαμβανομένου και του ιλίγγου, πάρεση  κρανιακού νεύρου.
  • Συμμετοχή ριζών σπονδυλικής στήλης:  αυχενική δυσκαμψία και πόνος στην πλάτη, ή προσβολή των νωτιαίων ριζών.

Τα σημεία και τα συμπτώματα, συνήθως οφείλονται σε απόφραξη της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τις καρκινικές συμφύσεις που οδηγούν σε:

  • Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ICP) ή υδροκεφαλία
  • Τοπική διείσδυση όγκων στον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό που προκαλεί πάρεση κρανιακών νεύρων ή ριζοπάθειες
  • Μεταβολές στο μεταβολισμό του νευρικού ιστού που προκαλούν σπασμούς, εγκεφαλοπάθεια, ή εστιακά ελλείμματα
  • Απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων, καθώς διασχίζουν την υπαραχνοειδή, που οδηγεί σε ισχαιμικά έμφρακτα

Διάγνωση

Διάγνωση της λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης γίνεται με τα θετικά αποτελέσματα της κυτταρολογική οσφυονωτιαίας παρακέντησης, τις υπαραχνοειδείς μεταστάσεις που εντοπίζονται στις ακτινολογικές μελέτες, ή με το ιστορικό και τη φυσική εξέταση μαζί με τα μη φυσιολογικά ευρήματα στο ΕΝΥ.

Οσφυονωτιαία παρακέντηση

  • Θετική κυτταρολογική εξέταση του ΕΝΥ βρίσκεται στην αρχική οσφυϊκή παρακέντηση στο 50-70% και σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις μετά από 3 προσπάθειες
  • Αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ και αυξημένη πρωτεΐνη ΕΝΥ

Η ΟΣΠ πρέπει να γίνεται με ειδικό καθετήρα.

  • Γίνεται μέτρηση της πίεσης ΕΝΥ (αυξημένη σε ποσοστό 50% των ασθενών) και στέλνεται το ΕΝΥ για κυτταρολογική,  και πρωτεϊνες και επίπεδα σακχάρου.
  • Τα αρνητικά κυτταρολογικά ευρήματα δεν αποκλείουν τη διάγνωση, καθώς το 50% των ασθενών με λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση έχουν αρνητική κυτταρολογική στην πρώτη παρακέντηση. Το ποσοστό αυτό πέφτει στο 20% μετά από 2 παρακεντήσεις και στο 15% μετά από 3.
  • Τα κυτταρολογικά ευρήματα είναι πιο πιθανό να είναι θετικά σε ασθενείς με εκτεταμένη λεπτομηνιγγική εμπλοκή από ό, τι σε ασθενείς με εστιακή συμμετοχή.
  • Άλλες αιτίες ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων περιλαμβάνουν την λήψη μικρότερης ποσότητας ΕΝΥ <10,5 mL, την καθυστερημένη επεξεργασία των δειγμάτων, και την λήψη μόνο ενός δείγματος.
  • Οι αυξήσεις της πρωτεΐνης του ΕΝΥ δεν είναι διαγνωστικές, όπως και τα μειωμένα επίπεδα γλυκόζης, γιατί μπορεί να είναι αυξημένα ακόμα και λοίμωξη.
  • Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων είναι αυξημένος σε περισσότερες από 50% των ασθενών με ΛΚ, και η παρουσία των ηωσινοφίλων θα πρέπει να αυξήσει την υποψία λεμφοματώδους μηνιγγίτιδας (εκτός από τους ασθενείς που παίρνουν ιβουπροφαίνη).
  • Αιμορραγικό ΕΝΥ μπορεί να προκληθεί από λεπτομηνιγγική αιμορραγία, η οποία είναι πιο πιθανό να συμβεί σε μελάνωμα.
  • Οι περισσότεροι βιοχημικοί δείκτες στο ΕΝΥ έχουν φτωχή ευαισθησία και ειδικότητα.
  • Χρήσιμοι δείκτες είναι το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) σε αδενοκαρκινώματα, η αλφα-φετοπρωτεΐνη και βήτα-ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη σε καρκίνους των όρχεων, το 5-υδροξυϊνδολοξικό οξύ (5-ΗΙΑΑ) σε καρκινοειδείς όγκους, και οι ανοσοσφαιρίνες σε πολλαπλό μυέλωμα. Η παρουσία τους στο ΕΝΥ είναι σχεδόν διαγνωστική.
  • Μη ειδικοί δείκτες, όπως ο ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας μπορεί να είναι ισχυρός έμμεσος δείκτης της λεπτομηνιγγικής καρρκινωμάτωσης.
  • Η επιθηλιακά σχετιζόμενη γλυκοπρωτεΐνη (HMFGI αντιγόνο) είναι παρούσα στο 90%.
  • Οι κυτταροκερατίνες, το πολυπεπτιδικό αντιγόνο (ΤΡΑ) και το ειδικό πολυπεπτιδικό αντιγόνο (TPS) έχουν  80% ευαισθησία σε λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση από καρκίνο του μαστού.
  • Το CEA και η βήτα-γλυκουρονιδάση δεν είναι χρήσιμα στην ανίχνευση συμπαγών όγκων ή μεταστάσεων, ούτε είναι χρήσιμα στην ανίχνευση λεπτομηνιγγικής λεμφωμάτωσης. Ωστόσο, εάν είναι αυξημένα τα επίπεδα τους, μια επιστροφή σε φυσιολογικά επίπεδα και των δύο δεικτών σημαίνει επιτυχή θεραπεία.
  • Αυξημένο CEA στο ΕΝΥ είναι ενδεικτικό ΛΚ (δηλαδή,>100 ng/mL).
  • Η βήτα-γλυκουρονιδάση ΕΝΥ είναι συχνά αυξημένη, αλλά οι μεγάλες διακυμάνσεις της την καθιστούν αναξιόπιστο ως δείκτη και αυξήσεις, επίσης, μπορεί να προκύψουν από βακτήρια, ιούς, μύκητες, ή φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Σε συνδυασμό με αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση (LDH), ωστόσο, η υψηλή βήτα-γλυκουρονιδάση ΕΝΥ μπορεί να υποδεικνύει ΛΚ από καρκίνο μαστού με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα.
  • Οι τιμές φιμπρονεκτίνης ΕΝΥ είναι αυξημένες σε ΛΚ, αλλά και σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα και εγκεφαλίτιδα από κρότωνες.
  • Η βασική πρωτεΐνη της μυελίνης μπορεί να υποδεικνύει δραστηριότητα της νόσου.
  • Ο αυξητικός αγγειακός παράγοντας έχει πρόσφατα προταθεί ως ένα χρήσιμος βιοδείκτης.
  • Η αντιθρομβίνη III έχει προταθεί ως ένα χρήσιμος βιοδείκτης σε ασθενείς με πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ, αλλά δεν έχει αξιολογηθεί σε ασθενείς με ΛΚ.
  • Για το λέμφωμα και τη λευχαιμία, η κυτταρομετρία ροής είναι πιο ευαίσθητη από την κυτταρολογική εξέταση και πρέπει να χρησιμοποιείται αντ 'αυτής.
  • Τα μονοκλωνικά αντισώματα δεν είναι πιο ευαίσθητα από την κυτταρολογική εξέταση, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να γίνει διάκριση μεταξύ των αντιδραστικών και νεοπλασματικών λεμφοκυττάρων στην περίπτωση ΛΚ από λέμφωμα.
  • Το ισοένζυμο ΒΒ κρεατινοφωσφοκινάσης (CK-BB), το αντιγόνο πολυπεπτιδικού ιστού (ΤΡΑ), η β2-μικροσφαιρίνη, η β-γλυκουρονιδάση, το LDH ισοένζυμο-5, και ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) είναι ισχυροί έμμεσοι δείκτες της ΛΚ, αλλά δεν είναι ευαίσθητοι αρκετά για να βελτιώσουν την κυτταρολογική εξέταση.
  • Οι αυξημένες συγκεντρώσεις LDH παρατηρούνται σε περιπτώσεις εγκεφαλικού επεισοδίου, βακτηριακή μηνιγγίτιδα, πλειοκυττάρωση ΕΝΥ, τραυματισμό στο κεφάλι, πρωτοπαθείς όγκους του ΚΝΣ, καθώς και ορισμένες μεταστάσεις. Τα επίπεδα είναι, επίσης, αυξημένα στο 80% σε ΛΚ και μπορεί να είναι χρήσιμη εξέταση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Τα επίπεδα του LDH ισοένζυμου-5 είναι αυξημένα σε καρκίνο μαστού ή πρωτογενείς όγκους των πνευμόνων και το μελάνωμα καθώς και σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα, αλλά μερικές φορές είναι φυσιολογικά, ακόμη και όταν κυτταρολογικά ευρήματα είναι θετικά.
  • Τα επίπεδα β-2 μικροσφαιρίνης ΕΝΥ μπορεί να είναι χρήσιμα στην ανίχνευση ΛΚ από αιματολογικές κακοήθειες, αλλά όχι σε ΛΚ από συμπαγείς όγκους. Τα επίπεδα μπορεί να είναι αυξημένα μετά από τη θεραπεία με ενδοραχιαία μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ).
  • Τα επίπεδα φερριτίνης είναι ευαίσθητα σε φλεγμονώδεις μεταβολές στο ΕΝΥ, αλλά είναι μη ειδικά για την πρώιμη ΛΚ.
  • Τα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης ΕΝΥ μπορεί να είναι αυξημένα σε ΛΚ από πρωτοπαθή καρκίνο πνεύμονος.
  • Το προστατικό ειδικό αντιγόνο (PSA) ΕΝΥ μπορεί να είναι αυξημένο σε ΛΚ από καρκίνο προστάτη.
  • Η PCR δεν είναι χρήσιμη αν η ακριβής γενετική μεταβολή της νεοπλασίας δεν είναι γνωστή.
  • Λεπτομηνιγγική βιοψία μπορεί να είναι απαραίτητη εάν δεν υπάρχει καμία απόδειξη για τον πρωτοπαθή όγκο. Τα ευρήματα μπορεί να είναι διαγνωστικά εάν τα αποτελέσματα όλων των άλλων δοκιμών είναι αρνητικά, ειδικά υπάρχει ενίσχυση  στη μαγνητική τομογραφία. Η μακροσκοπική παθολογία δείχνει διάχυτη ίνωση, πάχυνση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, καθώς και στρωματοποίηση των νευρικών ριζών με καρκινικό ιστό. Η μικροσκοπική εξέταση δείχνει τοπική ίνωση με καρκινικά κύτταρα που καλύπτουν τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα, είτε ως μονό στρώμα είτε ως συσσωματώματα.

Απεικονιστικός έλεγχος

  • Η MRI ενισχυόμενη με γαδολίνιο είναι ο προτιμώμενος τρόπος απεικόνισης, λόγω της ευαισθησίας και της ειδικότητάς της.

Τα MRI ευρήματα θεωρούνται διαγνωστικά της λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης και περιλαμβάνουν λεπτομηνιγγική ενίσχυση του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού, της ιππουρίδας, ή υποεπενδυματικών περιοχών. Η MRI του νωτιαίου μυελού μπορεί να δείξει πάχυνση των ριζών των νεύρων, διεύρυνση, ενδοπαρεγχυματικά και υπαραχνοειδή οζίδια ή επισκληρίδιο συμπίεση. Τα απεικονιστικά ευρήματα είναι πιο χρήσιμα στην ανίχνευση δευτερογενών επιπλοκών, όπως υδροκέφαλος και περικοιλιακό οίδημα.

Η ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας για λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση είναι σχεδόν 70%, ενώ της CT είναι περίπου 30%. Και οι δύο έχουν ένα ψευδώς αρνητικό ποσοστό της τάξεως του 60%, ωστόσο, η φυσιολογική απεικόνιση δεν αποκλείει τη διάγνωση. Η CT μπορεί να αποκαλύψει ανεξήγητη επικοινωνία σε υδροκέφαλο ή ρωγμές του Sylvian και των βασικών δεξαμενών, του φλοιώδους υπαραχνοειδούς χώρου, και των κοιλιακών τοιχωμάτων.

  • Η μυελογραφία μπορεί να αναδείξει πάχυνση των νευρικών ριζών σε περίπου 25% των ασθενών, ενδοαραχνοειδή οζώδη ελαττώματα πλήρωσης, διαμήκεις ραβδώσεις, πάχυνση των νεύρων της ιππουρίδας ή διάτμηση του υπαραχνοειδούς χώρου.
  • Οι μελέτες με ραδιονουκλεοτίδια (111 ίνδιο-διαιθυλενοτριαμινο-πεντα-οξικό οξύ ή 99 Tc σημασμένη λευκωματίνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της ροής του ΕΝΥ, η οποία είναι φυσιολογική σε 30-40% των ασθενών με λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση. Η ανώμαλη ροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού πρέπει να αντιμετωπιστεί πριν από τη χορήγηση της ενδοραχιαίας χημειοθεραπείας.
  • Εγκεφαλική αρτηριογραφία, και άλλες εξετάσεις, όπως ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, σπάνια απαιτούνται.
  • Το ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, αλλά σπάνια είναι απαραίτητο.
  • Μονοκλωνικά αντισώματα μπορούν να είναι χρήσιμα στη διάγνωση λεμφώματος ΕΝΥ, ιδιαίτερα αν κυτταρολογική εξέταση δεν μπορεί να διακρίνει τα αντιδραστικά λεμφοκύτταρα από τα κακοήθη λεμφοκύτταρα.

Πότε απαιτείται έλεγχος για λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση:

  • Νευρολογικά σημεία και συμπτώματα σε περισσότερα από 1 επίπεδα του νευράξονα (75% των ασθενών).
  • Νευρολογικά σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με μία μόνο βλάβη, αλλά χωρίς μάζα εμφανή στην απεικόνιση.
  • Νευρολογικά σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με φλεγμονώδη μηνιγγίτιδα, αλλά χωρίς πυρετό.
  • Λεπτομηνιγγική ενίσχυση στον απεικονιστικό έλεγχο ή απόφραξη της ροής του ΕΝΥ.
  • Αυξημένα επίπεδα πρωτείνης ΕΝΥ σε έναν ασθενή με καρκίνο, αλλά χωρίς να είναι γνωστές εγκεφαλικές μεταστάσεις.

Διαφορική διάγνωση λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης

  • Μυκητιασική μηνιγγίτιδα
  • Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα
  • Μεταστατική νόσος του εγκεφάλου
  • Μεταστατική νόσος της σπονδυλικής στήλης
  • Σαρκοείδωση
  • Τοξική και μεταβολική εγκεφαλοπάθεια
  • Φυματιώδης μηνιγγίτιδα

Σταδιοποίηση λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης

Η σταδιοποίηση ποικίλλει ανάλογα με πρωτοπαθή καρκίνο, αλλά είναι μεταστατική νόσος (στάδιο IV εξ ορισμού).


Αντιμετώπιση λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης

Η λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση είναι ανίατη και είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Οι θεραπευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν τη βελτίωση ή σταθεροποίηση της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς, την παράταση της επιβίωσης, και την ανακούφιση.

Οι τυποποιημένες θεραπείες είναι

(1) θεραπεία με ακτινοβολία σε περιοχές όπου η απεικόνιση έχει δείξει νόσο και

(2) ενδορραχιαία χημειοθεραπεία

Η ακτινοβολία αμβλύνει τα τοπικά συμπτώματα, ανακουφίζει την απόφραξη της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, και αντιμετωπίζει την πίεση των ριζών των νεύρων, και το εσωτερικό των ογκωδών βλαβών λόγω του ότι η χημειοθεραπεία δεν φτάνει στα σημεία αυτά. Ακόμη και χωρίς αποδεικτικά στοιχεία όγκου, οι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν από την ακτινοβολία. Ακτινοθεραπεία γίνεται, συνήθως, με 2.400 rads που δίνονται σε 8 δόσεις επί 10-14 ημέρες. Οι δοσολογίες μπορεί να κυμαίνονται από 20 Gy σε 1 εβδομάδα έως 30 Gy σε 3-4 εβδομάδες. Η δοσολογία σε λεμφωματώδη και λευχαιμική μηνιγγίτιδα είναι, συνήθως, 30 Gy σε 10 δόσεις.

Η ενδοραχιαία χημειοθεραπεία αντιμετωπίζει τις υποκλινικές λεπτομηνιγγικές μεταστάσεις και τα καρκινικά κύτταρα που επιπλέουν στο ΕΝΥ και σταματά την διασπορά. Κυταραβίνη (Ara-C), μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ), και θειοτέπα είναι 3 οι  παράγοντες που, συνήθως, χορηγούνται.

  • Η μεθοτρεξάτη. Παρακολούθηση και διατήρηση της συγκέντρωσης στα 10-6 Μ, και συγχορήγηση με φολινικό οξύ και υδροκορτιζόνη εάν είναι απαραίτητο.
  • Η Cytararabine είναι η πρώτη επιλογή (σε λιποσωματική μορφή). Δεν είναι αποτελεσματική για συμπαγείς όγκους, αλλά είναι χρήσιμη σε λευχαιμική και λεμφωματώδη μηνιγγίτιδα. Χορηγείται κάθε 2 εβδομάδες και τα αποτελέσματα δείχνουν μεγαλύτερο χρόνο για την εξέλιξη της νόσου και υψηλότερη ποιότητα ζωής από ό, τι η θεραπεία με ΜΤΧ. Χρόνος ημίσειας ζωής για > 140 ώρες.
  • Το Θειοτέπα, απομακρύνεται από το ΕΝΥ μέσα σε λίγα λεπτά και έχει καμπύλες επιβίωσης παρόμοιες της ΜΤΧ με λιγότερο νευρολογική τοξικότητα από ό,τι η ΜΤΧ. Δρα με εγκάρσια σύνδεση των κλώνων του DNA, αναστέλλοντας το RNA, DNA, και την πρωτεϊνική σύνθεση και έτσι τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων.

Σε ασθενείς με συμπτωματική αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ (σοβαρή κεφαλαλγία, οίδημα οπτικής θηλής, λήθαργο), η τοποθέτηση καθετήρα κοιλιοπεριτοναϊκής διαφυγής μπορεί να είναι απαραίτητη αν η αυξημένη πίεση δεν βελτιώνεται με στεροειδή.

Σε ασθενείς με ΛΚ και υδροκεφαλία, τοποθετείται κοιλιοπεριτοναϊκό σύστημα παράκαμψης και μετά γίνεται ενδορραχιαία χημειοθεραπεία.

Η χημειοθεραπεία χορηγείται καλύτερα ενδορραχιαίως, έτσι ώστε οι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, που είναι συνήθως υδρόφιλοι, να παιρνούν το φραγμό αίματος-εγκεφάλου και εύκολα να φτάνουν στα καρκινικά κύτταρα στο ΕΝΥ. Η προτιμώμενη οδός χορήγησης είναι μέσω μιας εμφυτευόμενης υποδόριας δεξαμενής (π.χ., Rickham ή Ommaya) και καθετήρα κοιλιακό, αντί απλό καθετήρα.

Κυτταρολογική εξέταση του ΕΝΥ γίνεται κάθε 4 εβδομάδες.

Αν η κυτταρολογική είναι αρνητική, η χημειοθεραπεία συνεχίζεται με τον ίδιο ρυθμό  δύο φορές την εβδομάδα για 2 εβδομάδες, στη συνέχεια μειώνεται η συχνότητα δύο φορές την εβδομάδα για 1 εβδομάδα σε ένα μήνα, ακολουθούμενη από περαιτέρω παρακολούθηση του ΕΝΥ κάθε δύο μήνες.

Αν τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής παραμένουν θετικά, συνεχίζει η χημειοθεραπεία με τον ίδιο ρυθμό.

Γενικά

Για τους ασθενείς που ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία, γίνεται θεραπεία με ακτινοβολία για ογκώδεις όγκους και συμπτωματική νόσο, και τοποθετείται ένας καθετήρας για ενδοραχιαία χημειοθεραπεία, αν η ροή ΕΝΥ δεν εμποδίζεται.

Για τους ασθενείς με καλή ανταπόκριση στη θεραπεία, τοπική θεραπεία με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία ενδορραχιαία βοηθούν.

Για τους ασθενείς που είναι υψηλού κινδύνου λόγω συνοδών νοσημάτων, γίνεται ακτινοθεραπεία σε συμπτωματική νόσο και υποστηρικτικά μέτρα μόνο (π.χ., αναλγητικά, αντιεπιληπτικά και στεροειδή). Η θεραπεία είναι δύσκολη και κυρίως παρηγορητική, και τα αποτελέσματα είναι γενικά φτωχά, λόγω της παρουσίας πολλών μεταστάσεων.

Η υποστηρικτική φροντίδα για τους ασθενείς περιλαμβάνει αναλγησία με οπιοειδή, αντιεπιληπτικά για την επιληψία,  αντικαταθλιπτικά και αγχολυτικά. Προβλήματα προσοχής και υπνηλία από την ολοκρανιακή ακτινοβολία μπορεί να αντιμετωπιστούν με ψυχοδιεγερτικά ή μονταφινίλ.


Νέες θεραπείες για την λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση

  • Μαφοσφαμίδη είναι μια μορφή κυκλοφωσφαμίδης που είναι ενεργή ενδοραχιαίως και έχει μικρή νευροτοξικότητα εκτός από πονοκεφάλους.
  • Η ριτουξιμάμπη έχει δοθεί ενδοραχιαίως (λέμφωμα μόνο).
  • Η τραστουζουμάμπη έχει δοθεί ενδορραχιαίως για τη θεραπεία της ΛΚ από καρκίνο του μαστού.
  • Η Diaziquone είναι αποτελεσματική σε αιματολογικές όγκους. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν πονοκεφάλους και ανοσοκαταστολή. Μπορεί να δοθεί σε μία δόση 2 mg δύο φορές την εβδομάδα.
  • Η τεμοζολομίδη, σε συνδυασμό με Ara-C.
  • Ένα άλλο φάρμακο, το 4-υδροπεροξυκυκλοφωσφαμίδιο (4-HC) είναι προφανώς αποτελεσματικό στη θεραπεία μυελοβλαστώματος.
  • Η τοποτεκάνη, ένας αναστολέας τοποϊσομεράσης Ι.
  • Η 6-μερκαπτοπουρίνη (6-ΜΡ), έχει δείξει αποτελεσματικότητα σε ορισμένους ασθενείς.
  • Υπάρχουν αναφορές περιστατικών με ΛΚ από μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) ή καρκίνο του μαστού που ανταποκρίνονται σε ενδοραχιαία γεμσιταμπίνη,  τραστουζουμάμπη και σε θεραπεία από το στόμα με λετροζόλη ή ταμοξιφαίνη.
  • Ένας ασθενής με ΛΚ από καρκίνο του προστάτη απάντησε σε ορμονικό χειρισμό.
  • Ενδορραχιαία βουσουλφάνη, σε ανθεκτικά στην κυκλοφωσφαμίδη νεοπλάσματα και άλλους όγκους.
  • Ένα άλλο φάρμακο, είναι το 3-(4-αμινο-2-μεθυλ-5-πυριμιδινυλ) μεθυλο-1-(2-χλωροαιθυλ)-1-νιτροζουρίας υδροχλωρίδιο (ACNU).
  • Ανοσοτοξίνες, όπως μονοκλωνικά αντισώματα σε συνδυασμό με μία πρωτεϊνική τοξίνη ή ραδιοϊσότοπο, φαίνονται αποτελεσματικά.
  • Η γονιδιακή θεραπεία βασίζεται στο γονίδιο του ιού του απλού έρπητα γονίδιο (κινάση θυμιδίνης) σε συνδυασμό με ganciclovir.

Επιπλοκές λεπτομηνιγγικής καρκινωμάτωσης

Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η υδροκεφαλία, η οποία προκύπτει όταν όγκος αποφράσσει τα τρίμματα εκροής ΕΝΥ από την τέταρτη κοιλία. Ένας ταχέως αναπτυσσόμενος υδροκέφαλος προκαλεί αυξημένη ΕΚΠ, ενίοτε, με αποτέλεσμα κήλη του προμήκη και της παρεγκεφαλίδας, ενώ η βραδεία ανάπτυξη υδροκέφαλου μπορεί να προκαλέσει διάταση των κοιλιών χωρίς αύξηση της ΕΚΠ. Ακόμη και σε απουσία υδροκεφαλίας, ανωμαλίες ροής υπάρχουν σε 70% των ασθενών με ΛΚ, επηρεάζοντας δυσμενώς την κατανομή της ενδοραχιαίας χημειοθεραπείας.

Άλλες επιπλοκές είναι συχνές.

  • Επιληπτικές κρίσεις ή άλλες νευρολογικές δυσλειτουργίες.
  • Ο ανταγωνισμός για τη γλυκόζη ανάμεσα στα κακοήθη κύτταρα και τους νευρώνες μπορεί να οδηγήσει σε υπογλυκαιμία.
  • Η ΛΚ προκαλεί, επίσης, μερική διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού όταν το μέγεθος του όγκου έχει αυξηθεί αρκετά.
  • Επιπλοκές μπορεί να προκύψουν από την τοποθέτηση καθετήρα, τη χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία (μετατόπιση καθετήρα, και μόλυνση, συνήθως, Staphylococcus epidermidis, στο 5% των ασθενών).
  • Η μεθοτρεξάτη μπορεί να προκαλέσει οξεία αραχνοειδίτιδα (ναυτία, έμετος, αλλαγές στην ψυχική κατάσταση), επιληπτικές κρίσεις, βλεννογονίτιδα, ή μυελοκαταστολή (φολινικό οξύ 10 mg κάθε 6 ώρες για 24 ώρες).
  • Ερεθισμός των μηνίγγων, που χαρακτηρίζεται από πονοκέφαλο, πυρετό, δυσκαμψία του αυχένα (μερικές φορές), σύγχυση και αποπροσανατολισμό, συχνά αναπτύσσονται αρκετές ώρες μετά την ενδοραχιαία μεθοτρεξάτη  και υποχωρούν μέσα σε 24-72 ώρες. Αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιπυρετικά, αντιεμετικά και κορτικοστεροειδή.
  • Εγκάρσια μυελίτιδα είναι μια  αντίδραση στη μεθοτρεξάτη που αρχίζει 30 λεπτά έως 48 ώρες μετά από ενδορραχιαία αγωγή και παρουσιάζεται με παραπληγία, πόνους στα πόδια, και  δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης. Θα πρέπει να διακρίνεται από υποσκληρίδιο αιμάτωμα νωτιαίου μυελού από τραυματισμό. Βελτίωση μπορεί να συμβεί σε ημέρες έως μήνες.
  • Λευκοεγκεφαλοπάθεια είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή. Φαίνεται ένα χρόνο μετά τη θεραπεία και είναι πιο πιθανό να συμβεί σε εκείνους που έχουν λάβει ολοκρανιακή κρανιακή ακτινοβολία. Παρουσιάζεται ως προοδευτική εγκεφαλοπάθεια, συχνά με αταξία, δυσαρθρία, και εστιακά ευρήματα.
  • Η Κυταραβίνη, όπως η μεθοτρεξάτη, μπορεί επίσης να προκαλέσουν μηνιγγισμό, πονοκέφαλο, και πυρετό.
  • Το θειοτέπα προκαλεί μικρότερη νευρολογική τοξικότητα. Το πιο συχνό φαινόμενο είναι οι παροδικές παραισθησίες άκρων.
  • Η ακτινοβολία μπορεί να προκαλέσει μυελοκαταστολή και να αυξήσει τη νευροτοξικότητα της ενδοραχιαίας χημειοθεραπείας. Νεκρωτική λευκοεγκεφαλοπάθεια είναι πιο συχνή μετά από συνδυασμό μεθοτρεξάτης και ολοκρανιακής ακτινοβολίας.
  • Προοδευτική άνοια και άλλες νευρολογικές επιπλοκές, όπως οξεία εγκάρσια μυελοπάθεια, χρόνια προοδευτική μυελοπάθεια, και βλάβες του  βραχιόνιου πλέγματος.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση είναι γενικά κακή, επειδή η ΛΚ δείχνει, συνήθως, την παρουσία μεταστάσεων. Η διάμεση επιβίωση είναι 4-6 εβδομάδες χωρίς θεραπεία και 2 -3 μήνες με θεραπεία. Εξαίρεση αποτελεί η λευχαιμική ή λεμφωματώδη μηνιγγίτιδα, η οποία είναι ευαίσθητη στη ΜΤΧ και το Ara-C και συχνά μπορεί να θεραπευθεί πλήρως.

Κακοί προγνωστικοί δείκτες:

  • Κακή γενική κατάσταση
  • Πολλαπλά, σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα
  • Εκτεταμένη συστηματική νόσος
  • Συνυπάρχουσα καρκινωματώδης εγκεφαλοπάθεια
  • Ανωμαλίες ροής ΕΝΥ
  • Ογκώδης νόσος του ΚΝΣ
  • Μεταξύ των ασθενών με ΛΚ από συμπαγείς όγκους, η καλύτερη απάντηση στη χημειοθεραπεία και την ακτινοβολία εμφανίζεται σε άτομα με ΛΚ από καρκίνο του μαστού, με 60% βελτίωση ή σταθεροποίηση και μέση επιβίωση από 7 μήνες. 15% επιβιώνουν για ένα χρόνο.
  • Μόνον το 40% των ασθενών με ΛΚ από μικροκυτταρικό καρκίνο των πνευμόνων βελτιώνεται ή σταθεροποιείται, και οι ασθενείς με την ασθένεια αυτή έχουν μια διάμεση επιβίωση μόνο 4 μήνες.
  • Η ΛΚ από μελάνωμα έχει 3,6-μήνες διάμεση επιβίωση, και μόνο το 20% αυτών των ασθενών σταθεροποιείται ή βελτιώνεται με τη θεραπεία.

Ο πιο χρήσιμος προγνωστικός δείκτης είναι η κλίμακα Karnofsky (KS). Ασθενείς με βαθμολογία KS από 70 ή μεγαλύτερη επιβιώνουν για περίπου 313 ημέρες, ενώ εκείνοι με σκορ 60 ή χαμηλότερο επιβιώνουν για  μόνο περίπου 36 ημέρες.

Ανταπόκριση του όγκου 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας είναι ένα καλό προγνωστικό σημείο.

Ταχεία εξέλιξη σε 1 ή περισσότερες βλάβες του ΚΝΣ είναι δυσοίωνο προγνωστικό κριτήριο.

Διαβάστε, επίσης,

Μεθοτρεξάτη

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

 

 

Διαβάστηκε 5791 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Σάββατο, 01 Μαρτίου 2014 08:33
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Our website is protected by DMC Firewall!