Τετάρτη, 26 Φεβρουαρίου 2014 07:35

Οστεοσάρκωμα

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(3 ψήφοι)

Το οστεοσάρκωμα είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής κακοήθης όγκος των οστών

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Το οστεοσάρκωμα, ICD-10 C40-C41  αποτελεί το 15% όλων των πρωτοπαθών (μη μεταστατικών) κακοηθειών του σκελετού.

Το οστεοσάρκωμα παρατηρείται, κυρίως, σε μικρή ηλικία και ιδιαίτερα στις ηλικίες μεταξύ 5-20 ετών. Όσον αφορά το φύλο φαίνεται ότι υπάρχει σχετική ανδρική υπεροχή (3/2).

Η συχνότητά του είναι μεγαλύτερη κατά την εφηβεία και σε άτομα άνω των 60 ετών.

Η ετήσια επίπτωσή του είναι 2-3/1.000.000 κατοίκους.

Το οστεοσάρκωμα είναι η όγδοη πιο κοινή μορφή παιδικού καρκίνου.


Γενετική προδιάθεση

  • Οικογενείς περιπτώσεις με διαγραφή του χρωμοσώματος 13q14 συνδέονται με οικογενές ή αμφοτερόπλευρο ρετινοβλάστωμα και σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οστεοσαρκώματος.
  • Δυσπλασίες των οστών, όπως η νόσος του Paget, η ινώδης δυσπλασία, η ενχονδρωμάτωση  και  οι κληρονομικές πολλαπλές εξοστώσεις, αυξάνουν τον κίνδυνο του οστεοσαρκώματος.
  • Το Li-Fraumeni σύνδρομο (βλαστική TP53 μετάλλαξη) αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη του οστεοσαρκώματος.
  • Το σύνδρομο Rothmund-Thomson (αυτοσωματικό υπολειπόμενο με συγγενείς ανωμαλίες των οστών, των μαλλιών και δυσπλασίες του δέρματος, υπογοναδισμό, και καταρράκτη) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της ασθένειας αυτής.
  • Μετά από υψηλές δόσεις ακτινοβολίας  μετά από 10 έτη.

Σχεδόν πάντα τα οστεοσαρκώματα αναπτύσσονται στην μετάφυση των μακρών αυλοειδών οστών και συνήθως στο κάτω άκρο του μηριαίου και βραχιονίου, στο πάνω άκρο της κνήμης, στην κερκίδα και ωλένη.

Ασυνήθεις εντοπίσεις είναι η κλείδα και η ωμοπλάτη, οι φάλαγγες των δακτύλων του χεριού και ποδιού, το κροταφικό οστό και η κάτω γνάθος.

Η παθογένεση του οστεοσαρκώματος είναι άγνωστη πιστεύεται όμως ότι κάποιος μικροτραυματισμός της πάσχουσας περιοχής πιθανώς να είναι υπεύθυνος για τη δημιουργία του.


Συμπτώματα οσταοσαρκώματος

Το συχνότερο κλινικό σύμπτωμα είναι άλγος και διόγκωση της πάσχουσας περιοχής, συνήθως γύρω από το γόνατο.


Παθολογική Ανατομική οστεοσαρκώματος

Το οστεοσάρκωμα χωρίζεται σε τρεις ιστολογικούς τύπους ανάλογα με τη περιοχή του οστού που αναπτύσσεται:

Μικροσκοπικά: Το χαρακτηριστικό γνώρισμα του οστεοσαρκώματος είναι η παρουσία του οστεοειδούς (σχηματισμός οστού) εντός του όγκου. Τα καρκινικά κύτταρα είναι πολύ πλειόμορφα (αναπλαστικά), μερικά είναι γιγάντια, υπάρχουν πολλές άτυπες μιτώσεις. Αυτά τα κύτταρα παράγουν ακανόνιστο δοκιδώδες οστεοειδές (άμορφο, ηωσινοφιλικό/ροζ), με ή χωρίς κεντρική αποτιτάνωση (αιμοτοξυλινόφιλα/μπλε, κοκκώδη). Τα καρκινικά κύτταρα περιλαμβάνονται στο οστεοειδές. Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων (είτε μοιάζουν με οστεοκύτταρα, χονδροκύτταρα ή ινοβλάστες), ο όγκος μπορεί να ταξινομηθεί σε υποκατηγορίες. Τα οστεοσαρκώματα μπορεί να εμφανίζουν πολυπύρηνα οστεοκλαστοειδή γιγαντιαία κύτταρα.


Διάγνωση οστεοσαρκώματος

Η διάγνωση οστεοσαρκώματος γίνεται, συνήθως, με μια ακτινογραφία, αξονική τομογραφία, PET scan, σπινθηρογράφημα οστών, MRI και χειρουργική βιοψία.

Ένα χαρακτηριστικό που συχνά εμφανίζεται σε μια ακτινογραφία  είναι το «Τρίγωνο Codman», το οποίο είναι ουσιαστικά μια υποπεριοστική βλάβη που σχηματίζεται όταν το περιόστεο ανυψώνεται λόγω του όγκου.

Οι ταινίες οστού είναι ενδεικτικές, αλλά η βιοψία οστού είναι η μόνη οριστική μέθοδος για να καθοριστεί εάν ένας όγκος είναι κακοήθης ή καλοήθης.

Η βιοψία του ύποπτου οστεοσαρκώματος θα πρέπει να εκτελείται από εξειδικευμένο ορθοπεδικό ογκολόγο αν και πολλοί θεωρούν ότι είναι επικίνδυνη και μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό του προσβεβλημένου άκρου.

Η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένη στο 60% των ασθενών σε οστεοσάρκωμα.


Τύποι οστεοσαρκώματος

α) ενδομυελικό οστεοσάρκωμα: Προέρχεται από την σπογγώδη ουσία του οστού και είναι και ο συχνότερος ιστολογικός τύπος οστεοσαρκώματος της νεανικής ηλικίας.

β) φλοιώδες οστεοσάρκωμα: Προέρχεται από την φλοιώδη μοίρα του οστού της οποίας και προκαλεί διάσπαση.

γ) περιοστικό οστεοσάρκωμα: Προέρχεται από την κατώτερη μοίρα του περιοστέου, δηλαδή ο νεοπλασματικός ιστός περιορίζεται μεταξύ έξω στρώματος του περιοστέου και της φλοιώδους μοίρας του οστού. Είναι σπάνιος ιστολογικός τύπος και εμφανίζεται σε σχετικώς μεγαλύτερης ηλικίας άτομα (> 20 ετών).

δ) παροστικό ή παραφλοιώδες οστεοσάρκωμα: Αποτελεί το 8-10% όλων των ιστολογικών τύπων και το 0,6-1 % όλων των όγκων των οστών. Αναπτύσσεται από το έξω στρώμα του περιοστέου και βρίσκεται σε επαφή με τη φλοιώδη μοίρα του οστού χωρίς να τη διασπά. Είναι ασυνήθης ιστολογικός τύπος, εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία, κυρίως, μεταξύ 30-60 ετών και έχει την καλύτερη πρόγνωση από όλους τους ιστολογικούς τύπους.


Σταδιοποίηση οστεοσαρκώματος

ΤΝΜ

Τ1: Όγκος < 8 εκ. μέγιστη διάμετρος

Τ2: Όγκος > 8 εκ. μέγιστη διάμετρος

Τ3: Όγκος με λύση της συνεχείας στο πρωτοπαθές σημείο

Ν0: Δεν υπάρχουν περιοχικοί λεμφαδένες

Ν1: Περιοχικοί λεμφαδένες

Μ0: Δεν υπάρχει απομακρυσμένη μετάσταση

Μ1: Απομακρυσμένη μετάσταση

M1a: Στον πνεύμονα

Μ1b: Σε άλλα σημεία


Θεραπεία οστεοσαρκώματος

Πλήρης ριζική χειρουργική εκτομή en bloc είναι η θεραπεία επιλογής για το οστεοσάρκωμα.

Η σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των όγκων επιτυγχάνει την αποφυγή του ακρωτηριασμού στο 80% των περιπτώσεων.

Παρά το γεγονός ότι σε περίπου 80% των ασθενών γίνεται διάσωση σκέλους, οι επιπλοκές - ιδίως λοίμωξη ή τοπική υποτροπή του όγκου μπορεί να οδηγήσουν σε περαιτέρω χειρουργική επέμβαση ή ακρωτηριασμό.

Η Mifamurtide χρησιμοποιείται όταν  ο ασθενής έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του όγκου, σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία για να σκοτώσει τα υπόλοιπα καρκινικά κύτταρα και να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου.

Οι ασθενείς με οστεοσαρκώματα πρέπει να αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένη ομάδα. Μερικές φορές γίνεται προεγχειρητική χημειοθεραπεία, χειρουργείο και μετά συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Το ποσοστό της νέκρωσης όγκου (κυτταρικός θάνατος) προεγχειρητικά δίνει μια ιδέα για την πρόγνωση.

Η καθιερωμένη θεραπεία είναι ένας συνδυασμός ορθοπεδικής χειρουργικής διάσωσης σκέλους όταν είναι δυνατόν (ή ακρωτηριασμό σε ορισμένες περιπτώσεις) και συνδυασμός με  υψηλή δόση μεθοτρεξάτης και διάσωση με λευκοβορίνη,  ενδοαρτηριακά σισπλατίνη, αδριαμυκίνη, ιφοφωσφαμίδη με Mesna, BCD (βλεομυκίνη, κυκλοφωσφαμίδη, δακτινομυκίνη) , ετοποσίδη, μουραμύλ τριπεπτίδιο (MTP).

Το πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται είναι ένα επιθετικό ενδοαρτηριακό σχήμα. Η επιβίωση ελεύθερης νόσου κυμαίνεται από 50% έως 75%, και η πενταετής επιβίωση κυμαίνεται από 60% σε 85%, σε ορισμένες μελέτες.

Υγρά δίνονται για ενυδάτωση, αντιεμετικά, αυξητικοί παράγοντες λευκών και μεταγγίσεις αίματος ή ερυθροποιητίνη σε αναιμία.

Η Ιφωσφαμίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως επικουρική θεραπεία εάν το ποσοστό νέκρωσης είναι χαμηλό.

Το οστεοσάρκωμα έχει ένα από τα χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης στον παιδιατρικΌ καρκίνο με 10-ετή επιβίωση 92%.

Τα σχήματα χημειοθεραπείας

1.

Cisplatin 100mg/m2 (day1)

Doxorubicin 25mg/m2 (day1-3)

/21days

Χορηγούνται 3 κύκλοι προεγχειρητικά και 3 κύκλοι μετεγχειρητικά ή 6 κύκλοι μετεγχειρητικά.

2. Τ-10Α

Methotrexate 12g/m2 + Leucovorin 15mg/6hours for 10 doses

Week 0,1,3,6,13,14,18,19,23,24,37,38

Surgical operation Week 10

Doxorubicin 37,5 mg/m2 for 2 days+Cisplatin 60mg/m2 for 2 days

Week 2,7,25,28

Doxorubicin 30mg/m2 for 3 days

Week 20

Cyclophosphamide 600mg/m2 for 3 days + Bleomycin 15mg /m2 for 3 days+ Actinomycin-D 0,6 mg/m2 for 3 days

Week 15,31,34,39,42

3. T-10B

Surgical Oreration

Methotrexate 12g/m2+ Leucovorin 15mg every 6 hours for 10 doses

Weeek 3,4,8,9,13,14,18,19,23,24,37,38

Doxorubicin 37,5 mg/m2 for 2 days + Cisplatin 60 mg/m2 for 2 days

Week 5,10,25,28

Doxorubicin 30mg/m2 for 3 days

Weeek 20

Cyclophosphamide 6000mg/m2 for 3 days+ Bleomycin 15mg/m2 for 3 days + Actinomycin -D 0,6 mg/m2 for 3 days

Week 15,31,34,39,42


Βασικές αρχές θεραπείας του οστεοσαρκώματος

Τα σχήματα Τ-10Α και Τ-10Β χρησιμοποιούνται , κυρίως, σε παιδιά και νεαρά άτομα (είναι πολύ τοξικά.....)

Τα χαμηλής κακοήθειας επιφανειακά οστεοσαρκώματα και κυρίως, τα παραοστικά δεν χρειάζονται χημειοθεραπεία

Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία απαιτείται μόνο όταν ο χειρουργός δεν έχει κάνει καλή εξαίρεση

Σε μη απάντηση στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία (κάτω από 90% νέκρωση) χρησιμοποιούνται εναλλακτικά σχήματα, όπως Ifosfamide + Etoposide, όπως στο σάρκωμα Ewing ή Trabectidin (Yondelis) 1,5 mg/m2 σε 24 ωρη έγχυση every 3 weeks, αλλά καλύτερα να γίνεται μοριακή ανάλυση του όγκου για εξατομικευμένη θεραπεία γιατί τα φάρμακα είναι πολύ τοξικά


Πρόγνωση:

Το ενδομυελικό οστεοσάρκωμα είναι ένας από τους πιο κακοήθεις όγκους των οστών και παρά τις πρόσφατες χειρουργικές μεθόδους και τη χημειοθεραπεία εξακολουθεί να έχει τη χειρότερη πρόγνωση. Παρά τον ακρωτηριασμό ή την ακτινοβολία που αποτελούν τη συνηθέστερη αντιμετώπiσή του η πενταετής επιβίωση δεν ξεπερνά το 5-15%. Οι αιματογενείς μεταστάσεις στους πνεύμονες είναι συχνές και εκδηλώνονται πολύ νωρίς.

Η πρόγνωση βασίζεται σε τρεις ομάδες.

Στάδιο Ι. Oστεοσάρκωμα παραοστικό ή κεντρικό οστεοσάρκωμα. Έχει μια εξαιρετική πρόγνωση (> 90%) με καλή εκτομή.

Στάδιο II. Η πρόγνωση εξαρτάται από τη θέση του όγκου (εγγύς κνήμη, μηριαίο, λεκάνη, κλπ.), το μέγεθος της μάζας του όγκου (σε cm.), και tο βαθμό νέκρωση από τη συμπληρωματική χημειοθεραπεία (χημειοθεραπεία πριν από την επέμβαση). Άλλοι παθολογικοί παράγοντες όπως ο βαθμός της p-γλυκοπρωτεΐνης, αν ο όγκος είναι CXCR4-θετικός, ή HER2-θετικός είναι, επίσης, σημαντικοί, όπως αυτοί που σχετίζονται με απομακρυσμένες μεταστάσεις στον πνεύμονα. Η πρόγνωση για τους ασθενείς με μεταστατικό οστεοσάρκωμα στους πνεύμονες  βελτιώνεται αν οι όγοι αυτοί εξαιρεθούν χειρουργικά.  Εκείνοι με μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (> 24 μήνες) εμφάνισης των μεταστάσεων και λίγοι οζίδια (δύο ή λιγότερα) έχουν  καλύτερη πρόγνωση με μια 2-ετή επιβίωση μετά τις μεταστάσεις της τάξεως του 50%, 5-ετή του 40% και 10-ετή  20%. Αν οι μεταστάσεις είναι τοπικές όσο και απομακρυσμένες, η πρόγνωση είναι χειρότερη.

Στάδιο ΙΙΙ. Η πρόγνωση ξαρτάται από την εξαιρεσιμότητα του πρωτογενούς όγκου και των οζιδίων του πνεύμονα, το βαθμό νέκρωσης του πρωτογενούς όγκου, και τον αριθμό των μεταστάσεων. Η μέση επιβίωση είναι περίπου 30%.

Το οστεοσάρκωμα είναι συχνό και σε σκύλους και σε γάτες

Διαβάστε, επίσης,

Μεθοτρεξάτη

Νόσος Paget των οστών

Επανένταξη ενός καρκινοπαθούς στην κοινωνία

www.emedi.gr

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για τη Σάββη Μάλλιου Κριαρά

 

 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 6620 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Τετάρτη, 26 Φεβρουαρίου 2014 20:19
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
DMC Firewall is a Joomla Security extension!