Дървен материал от www.emsien3.com

The best bookmaker bet365

The best bookmaker bet365

Menu

Νευροενδοκρινείς όγκοι

Νευροενδοκρινείς όγκοι

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι (ΝΕΤs) είναι τα νεοπλάσματα που προκύπτουν από τα κύτταρα των ενδοκρινών αδένων και το νευρικό σύστημα

 

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Πολλοί νευροενδοκρινείς όγκοι είναι καλοήθεις, ενώ μερικοί είναι κακοήθεις.

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι πιο συχνά εμφανίζονται στο έντερο και ονομάζονται καρκινοειδείς όγκοι, αλλά μπορεί να εμφανιστούν, επίσης, στον πνεύμονα και το υπόλοιπο σώμα.

Αν και υπάρχουν πολλά είδη νευροενδοκρινικών όγκων,  αντιμετωπίζονται ως μια ομάδα, επειδή τα κύτταρα αυτών των νεοπλασμάτων έχουν κοινά χαρακτηριστικά, με ειδικά εκκριτικά κοκκία  που συχνά παράγουν βιογενείς αμίνες και πολυπεπτιδικές ορμόνες.

Οι  NET, πιστεύεται ότι προέρχονται από διάφορα νευροενδοκρινικά κύτταρα των οποίων η συνήθης λειτουργία είναι η νευροενδοκρινική διασύνδεση. Τα νευροενδοκρινικά κύτταρα βρίσκονται όχι μόνο στην ενδοκρινείς αδένες σε όλο το σώμα που παράγουν ορμόνες, αλλά υπάρχουν διάσπαρτα σε όλους τους ιστούς του σώματος.

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι λεπτού εντέρου διακρίθηκαν από άλλους όγκους το 1907. Πήραν το όνομα καρκινοειδείς όγκοι λόγω της αργής ανάπτυξης τους και θεωρήθηκε ότι μοιάζουν με τον καρκίνο, αλλά θεωρούσαν τότε ότι δεν είναι καρκίνος. Ωστόσο, αργότερα αναγνωρίστηκε ότι ορισμένοι από αυτούς τους  όγκους του λεπτού εντέρου μπορεί να είναι κακοήθεις.

Τα κύτταρα τα οποία δημιουργούν καρκινοειδείς όγκους, ταυτοποιήθηκαν το 1897 από τον Kulchitsky  και η έκκριση της σεροτονίνης  από αυτά ανακαλύφθηκε το 1953 σε ασθενείς που προκαλούσε έξαψη. Η καρδιακή ασθένεια από τα  καρκινοειδή  αναγνωρίστηκε το 1952 και η ίνωση από τα καρκινοειδή το 1961.

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι μερικές φορές ονομάζονται όγκοι APUD, επειδή τα κύτταρα αυτά είναι πρόδρομοι αμινών (L-dopa και 5 - υδροξυτρυπτοφάνης ) και με πρόσληψη και αποκαρβοξυλίωση παράγουν βιογενείς αμίνες, όπως κατεχολαμίνες και  σεροτονίνη. Τα κύτταρα αυτά προκύπτουν όλα εμβρυολογικά από την νευρική ακρολοφία. Τα νευροενδοκρινά  κύτταρα παράγουν ενίοτε διάφορους τύπους ορμονών και αμινών, και μπορούν επίσης να έχουν  υποδοχείς για άλλες ορμόνες στις οποίες ανταποκρίνονται.

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι διακρίνονται σε καλά διαφοροποιημένους (χαμηλής και μέσης κακοήθειας) και ελάχιστα διαφοροποιημένους (υψηλού βαθμού κακοήθειας) NETs. Ο αριθμός των μιτώσεων έχει μεγάλη σημασία στην πρόγνωση.


Επίπτωση νευροενδοκρινών όγκων

Αν και οι εκτιμήσεις ποικίλλουν, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης νευροενδοκρινών όγκων είναι περίπου 2,5-5 ανά 100.000 πληθυσμό. Τα δύο τρίτα είναι καρκινοειδείς όγκοι και το ένα τρίτο είναι άλλοι τύποι. Ο επιπολασμός έχει εκτιμηθεί ως 35 ανά 100.000 και μπορεί να είναι σημαντικά υψηλότερος αν συμπεριληφθούν και οι κλινικά σιωπηλοί όγκοι. Υψηλή συχνότητα μικροσκοπικών ασυμπτωματικών NETs μπορούν να αναπτύσσονται στο πάγκρεας.


Ταξινόμηση νευροενδοκρινικών όγκων

Καλά διαφοροποιημένοι νευροενδοκρινικοί όγκοι, οι οποίοι υποδιαιρούνται σε όγκους με καλοήθη και σε όγκους με αβέβαιη συμπεριφορά

Καλά διαφοροποιημένα νευροενδοκρινικά καρκινώματα με χαμηλού βαθμού κακοήθη συμπεριφορά

Ελάχιστα διαφοροποιημένα (υψηλού βαθμού ) νευροενδοκρινικά  καρκινώματα με μεγάλα νευροενδοκρινικά κύτταρα και μικρά νευροενδοκρινικά κύτταρα

Επιπροσθέτως, υπάρχουν μικτοί όγκοι με χαρακτηριστικά τόσο νευροενδοκρινικά όσο  και επιθηλιακά, όπως ο όγκος με καλυκοειδή καρκινικά κύτταρα, που είναι ένας σπάνιος όγκος του γαστρεντερικού σωλήνα.

Η τοποθέτηση ενός δεδομένου όγκου σε μία από τις κατηγορίες εξαρτάται σαφώς από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά που πρέπει να είναι αντικειμενικά:  Μέγεθος λεμφαγγειακής διήθησης, αριθμός μιτώσεων, έλεγχος Ki - 67, διήθηση παρακείμενων οργάνων, παρουσία  μεταστάσεων και αν παράγουν ορμόνες.


Ανατομική κατάταξη νευροενδοκρινών όγκων

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι μπορούν να εμφανιστούν σε πολλές διαφορετικές περιοχές του σώματος, και πιο συχνά βρίσκονται στο έντερο ή τους πνεύμονες.

Τα διάφορα είδη κυττάρων που μπορούν να οδηγήσουν σε νευροενδοκρινικούς όγκους είναι παρόντα σε ενδοκρινείς αδένες και επίσης,  μπορεί να βρίσκονται διάχυτα κατανεμημένα σε όλο το σώμα (κύτταρα Kulchitsky ή τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα - όπως τα κύτταρα, που είναι πιο συχνά στο γαστρεντερικό και αναπνευστικό σύστημα).

Οι  NETs περιλαμβάνουν και ορισμένους όγκους του γαστρεντερικού σωλήνα και των παγκρεατικών νησιδιακών κυττάρων, του θύμου αδένα και ορισμένους όγκους του πνεύμονα, και το μυελοειδές καρκίνωμα των παραθυλακιωδών κυττάρων του θυρεοειδούς. Όγκοι με παρόμοια  κυτταρικά χαρακτηριστικά αναπτύσσονται στην υπόφυση, στους παραθυρεοειδείς, και τα επινεφρίδια.

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι

  • Νευροενδοκρινής όγκος του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης
  • Όγκοι του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα το μυελοειδές καρκίνωμα
  • Όγκοι παραθυρεοειδούς
  • Καρκινοειδείς όγκοι θύμου και μεσοθωρακίου
  • Πνευμονικοί νευροενδοκρινείς όγκοι

-Καρκινοειδή βρόγχων

-Καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα: τυπικά καρκινοειδή (χαμηλού βαθμού κακοήθειας) και άτυπα καρκινοειδή (ενδιάμεσου βαθμού κακοήθειας)

-Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα (SCLC)

-Καρκίνος πνεύμονα από μεγάλα νευροενδοκρινικά κύτταρα (άτυπος)

  • Εξωπνευμονικά καρκινώματα από μικρά κύτταρα (ESCC ή EPSCC)
  • Γαστροεντεροπαγκρεατικοί νευροενδοκρινείς όγκοι (GEP - NET)

-Νευροενδοκρινείς όγκοι της πρόσθιας περιοχής εντέρου-Foregut GEP-NETs (NETs του στομάχου και του εγγύς δωδεκαδακτύλου, αλλά επίσης και του παγκρέατος, και του θύμου, του πνεύμονα και των βρόγχων). Η πρόσθια περιοχή του εντέρου περιλαμβάνει τον οισοφάγο, το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο (εγγύς ήμισυ), το ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη, το πάγκρεας και το σπλήνα ο οποίος δεν είναι όργανο του εντέρου

-Ενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (αν εξεταστούν ξεχωριστά από τους foregut GEP-NETs)

-Μέσου εντέρου-Midgut GEP-NETs από το περιφερικό μισό τoυ 2ο μέρους του δωδεκαδάκτυλου μέχρι τα εγγύς δύο τρίτα του εγκάρσιου κόλου (δωδεκαδάκτυλο το απομακρυσμένο ήμισυ του 2ου τμήματος, 3ο και 4ο μέρος), το μέσο του λεπτού εντέρο, ο ειλεός, το τυφλό έντερο, η σκωληκοειδής απόφυση, το ανιόν κόλον, η ηπατική καμπή του παχέος εντέρου και το εγκάρσιο κόλον (εγγύς δύο τρίτα)

-Σκωληκοειδούς απόφυσης (καλά διαφοροποιημένο ΝΕΤ (καλοήθες), καλά διαφοροποιημένο NET (αβέβαιου κακοήθους δυναμικού), καλά διαφοροποιημένο καρκίνωμα νευροενδοκρινικό (με χαμηλό κακόηθες δυναμικό), μικτό καρκίνωμα εξωκρινές νευροενδοκρινικό (κυπελοειδές-αδενοκαρκινοειδές)

-Οπισθίου εντέρου-Hindgut GEP-NETs που είναι το οπίσθιο (ουραίο) τμήμα του πεπτικού σωλήνα και περιλαμβάνει το απομακρυσμένο τρίτο του εγκάρσιου κόλου και την σπληνική καμπή, το κατιόν κόλον, το σιγμοειδές κόλον και το ορθό

  • Νευροενδοκρινείς όγκοι του ήπατος και της χοληδόχου κύστεως
  • Όγκοι των επινεφριδίων
  • Φαιοχρωμοκύττωμα
  • Περιφερικού νευρικού συστήματος

-σβάννωμα

-παραγαγγλίωμα

-νευροβλάστωμα

  • Μαστού
  • Ουροποιογεννητικού συστήματος

-Καρκινοειδείς όγκοι ουροποιητικού και νευροενδοκρινείς όγκοι

-Ωοθήκης

-Νευροενδοκρινικοί όγκοι του τραχήλου της μήτρας

-Όρχεις

  • Μέρκελ καρκίνωμα του δέρματος
  • Αρκετές κληρονομικές παθήσεις

-Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 (MEN1)

-Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2 (MEN2)

-Von Hippel - Lindau ( VHL)

-Nευροϊνωμάτωση τύπου 1

-Oζώδης σκλήρυνση

-Σύνδρομο Carney

Το σύστημα TNM χρησιμοποιείται για τους NET, από την Ευρώπη, ανάλογα με την εντόπιση


Παθολογική Ανατομική Νευροενδοκρινικών Όγκων

Κοινά χαρακτηριστικά

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι, παρά τη διαφορετική εμβρυολογική προέλευση, έχουν κοινά φαινοτυπικά χαρακτηριστικά

Οι NETs μπορεί να εκκρίνουν διάφορες ορμόνες και πεπτίδια. Οι ευρέως χρησιμοποιούμενοι δείκτες του  νευροενδοκρινικού ιστού είναι οι διάφορες χρωμογρανίνες, η συναπτοφυσίνη και το PGP9.5. Η νευρωνική ειδική ενολάση ( NSE) είναι λιγότερο συγκεκριμένη.

Οι NETs είναι συχνά μικρές, κίτρινες ή σκουρόχρωμες μάζες, που συχνά βρίσκονται στο υποβλεννογόνιο ή πιο βαθιά ενδοτοιχωματικά, και μπορεί να συνοδεύονται από έντονη δεσμοπλαστική αντίδραση. Ο βλεννογόνος μπορεί να είναι είτε ακέραιος είτε εξελκωμένος. Μερικοί GEP -NET εισβάλλουν βαθιά με συμμετοχή του μεσεντερίου.

Ιστολογικά, οι NETs, είναι μικροί, μπλε όγκοι κυττάρων, με ομοιόμορφα κύτταρα τα οποία έχουν ένα στρογγυλό ή οβάλ με κοκκία πυρήνα και ελάχιστα, ροζ, κοκκώδες κυτταρόπλασμα. Υπάρχει συνήθως ελάχιστη πλειομορφία, αλλά λιγότερο συχνά μπορεί να υπάρχει ανάπλαση, μιτωτική δραστηριότητα, και νέκρωση.

Ορισμένα καρκινικά κύτταρα νευροενδοκρινά έχουν ιδιαίτερα ισχυρούς υποδοχείς ορμόνης, όπως υποδοχείς σωματοστατίνης και προσλαμβάνουν έντονα τις ορμόνες. Αυτή η ιδιότητα μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση και μπορεί να κάνει μερικούς όγκους ευάλωτεους σε στοχευμένες θεραπείες.

Αργυρόφυλλα κοκκία και έκκριση ορμονών

Οι NETs από μια συγκεκριμένη ανατομική προέλευση συχνά δείχνουν παρόμοια συμπεριφορά, όπως από το πρόσθιο έντερο (το οποίο περιλαμβάνει και το πάγκρεας, και ακόμη και το θύμο και τους βρόγχους και τον πνεύμονα), μέσο έντερο και το οπίσθιο έντερο.

Οι foregut NETs δεν έχουν αργυρόφυλλα κοκκία. Παρά τη χαμηλή περιεκτικότητα σε σεροτονίνη, συχνά εκκρίνουν 5 - υδροξυτρυπτοφάνη (5 -ΗΤΡ), ισταμίνη, και διάφορες πολυπεπτιδικές ορμόνες. Μπορεί να συνδέονται με άτυπα καρκινοειδή, μεγαλακρία, νόσο του Cushing, άλλες ενδοκρινικές διαταραχές, τελαγγειεκτασία, ή υπερτροφία του δέρματος στο πρόσωπο και το πάνω μέρος του λαιμού. Οι όγκοι αυτοί μπορεί να κάνουν μετάσταση στα οστά.

Οι Midgut GEP-NETs είναι αργυρόφυλλοι θετικά και μπορούν να παράγουν υψηλά επίπεδα σεροτονίνης. 5 -υδροξυτρυπταμίνης (5 -ΗΤ), κινίνες, προσταγλανδίνες, ουσία Ρ και άλλα αγγειοδραστικά πεπτίδια, και μερικές φορές παράγουν φλοιοτρόπη ορμόνη [ACTH]. Η μετάσταση στα οστά είναι ασυνήθιστη.

Οι hindgut NETs είναι αργυρόφυλλοι αρνητικά και σπάνια εκκρίνουν 5 - ΗΤ, ή οποιαδήποτε άλλο αγγειοδραστικό πεπτίδιο. Οι οστικές μεταστάσεις δεν είναι ασυνήθιστες.


Μοριακή διάγνωση NET με L-dopa

Συμπτώματα Νευροενδοκρινικών Όγκων

-GEP - NET (γαστροεντεροπαγκρεατικοί νευροενδοκρινείς όγκοι)

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι ΝΕΤ σε αυτή την κατηγορία :

Καρκινοειδείς όγκοι (περίπου τα δύο τρίτα)

Τα καρκινοειδή προσβάλλουν, συνήθως, το λεπτό έντερο, ιδιαίτερα τον ειλεό, και είναι η πιο συχνή κακοήθεια της σκωληκοειδούς αποφύσεως.  Πολλά καρκινοειδή είναι ασυμπτωματικά και ανακαλύπτονται μόνο μετά από χειρουργική επέμβαση για άσχετους λόγους. Αυτά τα τυχαία καρκινοειδή είναι συχνά (ένα άτομο στα δέκα). Πολλοί όγκοι δεν προκαλούν συμπτώματα, ακόμη και όταν έχουν κάνει μετάσταση. Άλλοι όγκοι, ακόμη και αν είναι πολύ μικροί μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις με την έκκριση ορμονών.

10 % ή λιγότερο των καρκινοειδών, κυρίως κάποια καρκινοειδή από το μέσο έντερο, εκκρίνουν υπερβολικά επίπεδα μιας σειράς ορμονών, κυρίως σεροτονίνης (5 -ΗΤ) ή ουσία P, προκαλώντας μία σειρά συμπτωμάτων που ονομάζονται καρκινοειδές σύνδρομο:

  • έξαψη
  • διάρροια
  • άσθμα ή συριγμό
  • συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  • κοιλιακές κράμπες
  • περιφερικό οίδημα
  • αίσθημα παλμών

Ένα καρκινοειδές προκαλεί κρίση με εξάψεις, βρογχόσπασμο, ταχυκαρδία, και μεγάλες διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης από μεγάλες ποσότητες ορμονών που εκκρίνονται έντονα και μερικές φορές προκαλείται από παράγοντες όπως η διατροφή, το αλκοόλ, η χειρουργική επέμβαση, η χημειοθεραπεία, η θεραπεία με εμβολισμό ή η καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες.

Η χρόνια έκθεση σε υψηλά επίπεδα της σεροτονίνης προκαλεί πάχυνση των καρδιακών βαλβίδων, ιδιαίτερα της τριγλώχινας και της πνευμονικής, και μακροχρόνια μπορεί να οδηγήσει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, αντικατάσταση της βαλβίδας σπανίως απαιτείται. Η υπερβολική εκροή της σεροτονίνης μπορεί να προκαλέσει εξάντληση της τρυπτοφάνης που οδηγεί σε ανεπάρκεια της νιασίνης, και έτσι πελάγρα η οποία συνδέεται με δερματίτιδα, άνοια, και διάρροια. Πολλές άλλες ορμόνες μπορούν να εκκρίνονται από ορισμένους από αυτούς τους όγκους, συνηθέστερα αυξητική ορμόνη που μπορεί να προκαλέσει μεγαλακρία ή κορτιζόλη, που μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο Cushing.

Περιστασιακά, αιμορραγία ή επιπτώσεις από το μέγεθος του όγκου εμφανίζονται. Απόφραξη εντέρου μπορεί να συμβεί, μερικές φορές λόγω ινωτικής επίδρασης των εκκριτικών προϊόντων, με μια έντονα δεσμοπλαστική αντίδραση στη θέση του όγκου, ή το μεσεντέριο.

-Ενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (PET ) (περίπου το ένα τρίτο)

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (PET ή PNETs) (δεν πρέπει να συγχέονται με τον πρωτοπαθή νευροεξωδερμικό ΡΝΕΤ) μπορεί να προέρχονται από το εσωτερικό του παγκρέατος ή από παρόμοια ενδοκρινικά κύτταρα έξω από το πάγκρεας. Δεν είναι σαφές αν οι όγκοι του παγκρέατος προέρχονται από τα συνήθη κύτταρα των νησιδίων Langerhans ή από διάχυτα πολυδύναμα νευροενδοκτρινικά κύτταρα. Οι PNETs είναι αρκετά διαφορετικοί από τη συνήθη μορφή καρκίνου του παγκρέατος, το αδενοκαρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται στην εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος. Περίπου 95 τοις εκατό των παγκρεατικών όγκων είναι αδενοκαρκινώματα. Μόνο 1 ή 2 % των νεοπλασμάτων του παγκρέατος είναι ΝΕΤ. Τα καλά ή ενδιαμέσως διαφοροποιημένα PNETs μερικές φορές ονομάζονται όγκοι των νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος. Οι νευροενδοκρινικοί είναι είναι πιο επιθετικοί.

Έως 60 % των PNETs είναι μη εκκριτικοί ή μη λειτουργικοί, οι οποίοι είτε δεν εκκρίνουν ή η ποσότητα ή το είδος των προϊόντων που εκκρίνουν δεν προκαλούν ένα κλινικό σύνδρομο, όπως τo παγκρεατικό πολυπεπτίδιο (PPoma), η χρωμογρανίνη Α , και η νευροτενσίνη, ακόμα και αν τα επίπεδά τους στο αίμα  είναι αυξημένα.

Οι λειτουργικοί όγκοι συχνά ταξινομούνται από την ορμόνη που εκκρίνεται πιο έντονα, για παράδειγμα:

γαστρίνωμα: η υπερβολική γαστρίνη προκαλεί το Σύνδρομο Zollinger-Ellison (ZES) με πεπτικά έλκη και διάρροια

ινσουλίνωμα: η υπογλυκαιμία εμφανίζεται με ταυτόχρονη αύξηση της ινσουλίνης, προ-ινσουλίνης και C πεπτιδίου

γλυκαγόνωμα: τα συμπτώματα δεν οφείλονται όλα στην αύξηση της γλυκαγόνης. Τα συμπτώματα είναι εξάνθημα, πόνος στο στόμα, μεταβολή στις συνήθειες του εντέρου, φλεβική θρόμβωση, και υψηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα

βίπωμα, που παράγει υπερβολικό αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο, το οποίο μπορεί να προκαλέσει χρόνια διάρροια και αφυδάτωση, υποκαλιαιμία, και αχλωρυδρία (WDHA ή σύνδρομο παγκρεατικής χολέρας)

σωματοστατίνωμα: αυτοί οι σπάνιοι όγκοι σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, αχλωρυδρία, χολολιθίαση, και διάρροια 

άλλοι λειτουργικοί όγκοι είναι το ACTHωμα, CRHωμα, καλσιτονίνωμα, GHRHωμα, GRFωμα και της παραθυρεοειδούς ορμόνης το πεπτίδιο σχετιζόμενο με όγκο.

-Άλλοι

Εκτός από τις δύο κύριες κατηγορίες, υπάρχουν σπανιότερες μορφές GEP - NET, όπως οι νευροενδοκρινικοί όγκοι των πνευμόνων, του θύμου αδένα και των παραθυρεοειδών αδένων. Το  βρογχικό καρκινοειδές μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των αεροφόρων οδών, πνευμονία, πλευρίτιδα, δυσκολία στην αναπνοή, βήχα και αιμόπτυση, ή μπορεί να σχετίζεται με αδυναμία, ναυτία, απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, νευραλγία, και το σύνδρομο Cushing. Μερικοί είναι ασυμπτωματικοί.


Διάγνωση Νευροενδοκρινικών Όγκων

  • Δείκτες

Εκτός από τις ορμόνες των εκκριτικών όγκων, οι πλέον σημαντικοί δείκτες είναι:

  • χρωμογρανίνη A (CGA)
  • ούρων 5 - υδροξυϊνδολοξικό οξύ (5 -ΗΙΑΑ)
  • νευρωνική ειδική ενολάση
  • συναπτοφυσίνη (Ρ38)
  • Νεότεροι δείκτες είναι η Ν-τερματική παραλλαγή της Hsp70 που είναι παρούσα σε NETs,  αλλά απούσα σε φυσιολογικό ιστό παγκρεατικών νησιδίων. Υψηλά επίπεδα CDX2, που είναι ένα προϊόν γονιδιακής ομοιοακολουθίας απαραίτητη για την εντερική ανάπτυξη και διαφοροποίηση στα NETs εντέρου. Η νευροενδοκρινής εκκριτική πρωτεΐνη-55 , ένα μέλος της οικογένειας χρωμογρανινών, παρατηρείται σε παγκρεατικούς ενδοκρινείς όγκοι, αλλά όχι σε εντερικούς NETs.
  • Απεικονιστικός έλεγχος

Αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, υπερηχογράφημα και ενδοσκόπηση και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.

Η μοριακή απεικόνιση της πυρηνικής ιατρικής έχει βελτιώσει την διάγνωση και θεραπεία των NETs. Αυτό είναι λόγω της ικανότητάς της να εντοπίσει όχι μόνο τις θέσεις της νόσου, αλλά και τον τύπο. Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι εκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης παρέχοντας ένα μοναδικό στόχο για απεικόνιση. Η οκτρεοτίδη είναι μία συνθετική σωματοστατίνη με  μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής. OctreoScan είναι το σπινθηρογράφημα υποδοχέων σωματοστατίνης (SRS ή SSRS), που χρησιμοποιεί ενδοφλεβίως οκτρεοτίδη που είναι δεσμευμένη σε μια ραδιενεργό ουσία, συχνά ίνδιο - 111, για την ανίχνευση του καρκίνου, γιατί τα καρκινικά κύτταρα δεσμεύουν την οκτρεοτίδη.

Η απεικόνιση των υποδοχέων της σωματοστατίνης μπορεί τώρα να πραγματοποιηθεί με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) η οποία προσφέρει υψηλότερη ανάλυση, τρισδιάστατη και πιο άμεση απεικόνιση. Αλλά το PET - CT με Γάλλιο - 68 είναι πολύ πιο ακριβό από ό, τι ένα OctreoScan.

H απεικόνιση με 18 φθοροδεοξυγλυκόζη με PET-CT είναι, επίσης, πολύτιμη για την εικόνα νευροενδοκρινικών όγκων και γίνεται με ένεση ραδιενεργού γλυκόζης ενδοφλεβίως. Οι όγκοι που αναπτύσσονται πιο γρήγορα χρησιμοποιούν περισσότερη γλυκόζη και η επιθετικότητα του όγκου μπορεί να απεικονιστεί.

Ο συνδυασμός απεικόνισης των υποδοχέων σωματοστατίνης και απεικόνισης με FDG (ΡΕΤ-CT scan) είναι σε θέση να μετρήσει τους υποδοχείς σωματοστατίνης (SSTR) και να μετρήσει και τον γλυκολυτικό μεταβολισμό, αντιστοίχως. Αυτό επιτρέπει την καλύτερη επιλογή της πλέον κατάλληλης θεραπείας για ένα συγκεκριμένο ασθενή.

OctreoScan 


Γενετική Νευροενδοκρινικών Όγκων

Νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος

Τα γονίδια που εναι μεταλλαγμένα σε ΝΕΤ (MEN1, ATRX, DAXX, TSC2, ΡΤΕΝ και PIK3CA), είναι διαφορετικά από τα μεταλλαγμένα γονίδια σε παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα.

Ένας στους έξι καλά διαφοροποιημένους παγκρεατικούς NET, έχουν μεταλλάξεις στα γονίδια του μονοπατιού mTOR, όπως TSC2, ΡΤΕΝ και PIK3CA. Η ανακάλυψη της αλληλουχίας επιτρέπει την θεραπεία με αναστολείς του mTOR, όπως με το everolimus.

Οι μεταλλάξεις που επηρεάζουν ένα νέο μονοπάτι καρκίνου που περιλαμβάνει τα ATRX και DAXX γονίδια βρέθηκαν σε περίπου 40 % των παγκρεατικών NETs. Οι πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από τα ATRX και DAXX συμμετέχουν στη αναδιαμόρφωση της χρωματίνης των τελομερών. Αυτές οι μεταλλάξεις σχετίζονται με την τελομεράση που είναι ανεξάρτητος μηχανισμός συντήρησης που ονομάζεται ALT (εναλλακτική επιμήκυνση των τελομερών) που οδηγεί σε ασυνήθιστα μακρά τελομερικά άκρα των χρωμοσωμάτων. Οι ATRX/DAXX και MEN1 μεταλλάξεις σχετίζονται με καλύτερη πρόγνωση.

Οικογενή σύνδρομα

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι μπορεί παρατηρούνται σε διάφορα κληρονομική οικογενή σύνδρομα:

-Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 (MEN1)

-Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2 (MEN2)

-Von Hippel - Lindau ( VHL)

-Nευροϊνωμάτωση τύπου 1

-Oζώδης σκλήρυνση

-Σύνδρομο Carney

Γίνεται αξιολόγηση οικογενειακού ιστορικού, αξιολόγηση για δευτεροπαθείς όγκους, καθώς και σε επιλεγμένες περιπτώσεις έλεγχο για βλαστικές μεταλλάξεις, όπως MEN1.

 


Θεραπεία

Η κατάλληλη θεραπεία ενός νευροενδοκρινικού όγκου εξαρτάται από τη θέση του, την  έκκριση ορμονών, και την μετάσταση. Η θεραπεία μπορεί να στοχεύει και στην ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Απλή παρακολούθηση απαιτείται για τους μη λειτουργικούς όγκους χαμηλής κακοήθειας.

Εάν ο όγκος είναι τοπικά προχωρημένος ή έχει κάνει μετάσταση, αλλά παρόλα αυτά σιγά-σιγά αυξάνεται, η θεραπεία που ανακουφίζει από τα συμπτώματα επιλέγεται.

Για τους ενδιάμεσου και υψηλού βαθμού κακοήθειας όγκους (μη καρκινοειδείς) είναι συνήθως καλύτερα να αντιμετωπίζονται με θεραπεία.

  • Χειρουργική

Ακόμη και αν ο όγκος έχει κάνει μετάσταση η χειρουργική επέμβαση οδηγεί στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και στη βελτίωση της επιβίωσης.

  • Συμπτωματική ανακούφιση

Σε εκκριτικούς όγκους, ανάλογα σωματοστατίνης χορηγούνται υποδορίως ή ενδομυϊκώς για να ανακουφίσουν από  τα συμπτώματα αναστέλλοντας την απελευθέρωση ορμονών. Αυτά τα φάρμακα μπορούν, επίσης, να σταθεροποιήσουν ή να συρρικνώσουν τους όγκους (Octreotide LAR σε ασθενείς με μεταστατικό νευροενδοκρινείς όγκους του μέσου εντέρου). Άλλα φάρμακα μπορεί, μερικές φορές, να ανακουφίσουν από τα συμπτώματα.

Φάρμακα

Η ιντερφερόνη μερικές φορές χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των GEP -NET. Η αποτελεσματικότητά της είναι κάπως αβέβαιη, αλλά χαμηλές δόσεις συχνά σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες, ιδιαίτερα ανάλογα σωματοστατίνης, όπως οκτρεοτίδη, έχουν σε αρκετές περιπτώσεις καλά αποτελέσματα.

Νευροενδοκρινείς όγκοι γαστρεντερικού

Δεν απαντούν στις θεραπείες με εξαίρεση τη φτωχά διαφοροποιημένη (υψηλού βαθμού ή αναπλαστικό) μεταστατική νόσο, όπου μπορούν να χρησιμοποιηθούν σισπλατίνη με ετοποσίδη σε αρνητικό σπινθηρογράφημα για υποδοχείς σωματοστατίνης.

Ενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος

Δοξορουβικίνη με streptozocin και φθοριοουρακίλη, σισπλατίνη με ετοποσίδη σε φτωχά διαφοροποιημένους ενδοκρινικούς καρκίνους (PDNECs) με όχι πολύ καλά αποτελέσματα. Καλύτερα να γίνεται μοριακό προφίλ του όγκου για εξατομικευμένη θεραπεία.

everolimus (Afinitor): εγκεκριμένο για τη θεραπεία των προοδευτικών νευροενδοκρινικών όγκων παγκρεατικής προέλευσης σε ασθενείς με ανεγχείρητη τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο.

sunitinib (Sutent): εγκεκριμένο για τη θεραπεία των προοδευτικών, καλά διαφοροποιημένων νευροενδοκρινών όγκων του παγκρέατος (pNET) σε ασθενείς με ανεγχείρητη τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο.  Το Sutent έχει επίσης την έγκριση από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για την αντιμετώπιση των «ανεγχείρητων ή μεταστατικών, καλά διαφοροποιημένων παγκρεατικών νευροενδοκρινικών όγκων με πρόοδο της νόσου σε ενήλικες».

Θεραπεία με ραδιενεργα πεπτίδια (PRRT)

Ένα πεπτίδιο ή ορμόνη συζευγμένο σε ένα ραδιονουκλίδιο το οποίο έχει ελεχθεί ότι προσλαμβάνεται με την απεικόνισης υποδοχέων της σωματοστατίνης (PRRT), και γίνεται ακτινοθεραπεία τοπική, και μπορούν να επιτεθούν σε όλες οι βλάβες στο σώμα και, όχι μόνο σε ηπατικές μεταστάσεις. Οι υποδοχείς του πεπτιδίου μπορεί να συνδεθούν με lutetium - 177, ύττριο - 90 ή ίνδιο- 111. Αυτή είναι μια εξαιρετικά στοχευμένη και αποτελεσματική θεραπεία με ελάχιστες παρενέργειες σε όγκους με υψηλά επίπεδα έκφρασης υποδοχέων της σωματοστατίνης, επειδή η ακτινοβολία απορροφάται στις θέσεις του όγκου, ή απεκκρίνεται στα ούρα. Οι ραδιενεργά σεσημασμένες ορμόνες εισέρχονται στα κύτταρα όγκου τα οποία, μαζί με γειτονικά κύτταρα καταστρέφονται από την ραδιενέργεια. Ο κυτταρικός θάνατος μπορεί να συνεχιστεί για 2 έτη.

Περιοχική θεραπεία μέσω της ηπατικής αρτηρίας

Οι μεταστάσεις στο ήπαρ μπορεί να αντιμετωπιστούν με διάφορες θεραπείες μέσω της ηπατικής αρτηρίας με βάση την παρατήρηση ότι τα κύτταρα του όγκου παίρνουν σχεδόν όλα τα θρεπτικά συστατικά τους από την ηπατική αρτηρία, ενώ τα φυσιολογικά κύτταρα του ήπατος παίρνουν το 70-80 τοις εκατό των θρεπτικών συστατικών τους και το 50 %  του οξυγόνου τους από την πυλαία φλέβα, και έτσι μπορούν να επιβιώσουν ακόμη και αν η ηπατική αρτηρία μπλοκαριστεί.

Εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας

Εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας που αποφράσσει την ροή του αίματος στους όγκους, επιτυγχάνοντας σημαντική συρρίκνωση του όγκου σε ποσοστό πάνω από 80 %.

Χημειοεμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας

Συνδυάζει τον εμβολισμό της ηπατικής αρτηρίας με τη θεραπεία με ένα στοχευμένο φάρμακο που συνδέεται με το υλικό εμβολισμού μέσω της ηπατικής αρτηρίας.

Επιλεκτική εσωτερική ακτινοθεραπεία

Η θεραπεία γίνεται για νευροενδοκρινείς μεταστάσεις στο ήπαρ, και ραδιενεργά μικροσφαιρίδια εγχύονται με έγχυση εντός της ηπατικής αρτηρίας, εξειδικευμένα και παραδίδονται στα τριχοειδή. Σε αντίθεση με την ορμόνη που παραδίδει ραδιενέργεια δεν χρειάζεται να υπερεκφράζονται οι υποδοχείς πεπτιδίου. Η μηχανική στόχευση παραδίδει τα μικροσφαιρίδια επιλεκτικά στους όγκους τα οποία είναι σεσημασμένα με ύτριο, χωρίς να επηρεάζει την κανονική λειτουργία του ήπατος. Αυτό το είδος της θεραπείας είναι εγκεκριμένο και για μεταστάσεις ήπατος από  ορθοκολικό καρκίνωμα και μπορεί να εφαρμοσθεί και στους νευροενδοκρινείς όγκους.

Καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες

Η καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες (RFA) χρησιμοποιείται όταν ο ασθενής έχει σχετικά λίγες μεταστάσεις. Στην RFA, μια βελόνα εισάγεται στο κέντρο της βλάβης και ρεύμα εφαρμόζεται για την παραγωγή θερμότητας. Τα καρκινικά κύτταρα θανατώνονται από την θερμότητα.

Κρυοπηξία

Κρυοπηξία που είναι παρόμοια με την RFA. Μια ενδόθερμη ουσία εγχέεται στους όγκους για να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα με ψύξη. Είναι λιγότερο επιτυχής για τους GEP -NET από την RFA.

Διαβάστε, επίσης,

Καρκινοειδείς όγκοι

Σταδιοποίηση των καρκινοειδών όγκων του γαστρεντερικού

Όγκοι θύμου αδένα

Καρκίνος Στομάχου

Σταδιοποίηση καρκίνου του πνεύμονα

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD
 

 

 

 

 

Τελευταία τροποποίηση στιςΠαρασκευή, 01 Απριλίου 2016 09:37
Συνδεθείτε για να υποβάλετε σχόλια
επιστροφή στην κορυφή


Σχετικά με το EMEDI

Εφημερεύοντα Φαρμακεία