Τρίτη, 15 Δεκεμβρίου 2015 19:09

Θεραπεία των μη σεμινωματωδών όγκων εκ γεννητικών κυττάρων

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Μη σεμινωματώδεις όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδ. Παθολόγος-Ογκολόγος, PhD, MD

Θεραπεία των μη σεμινωματωδών όγκων εκ γεννητικών κυττάρων

Σταδιοποίηση των μη σεμινωματωδών όγκων εκ γεννητικών κυττάρων

Πρωτοπαθής όγκος (Τ)

pΤx - Ο πρωτογενής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί (δεν έχει γίνει ριζική ορχεκτομή)

p0 - Καμία ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου (ινώδης ιστός στην ιστολογική)

pTis - Nεοπλασία in situ ή ενδοσωληναριακή νεοπλασία από γεννητικά κύτταρα

pΤ1 - O όγκος περιορίζεται στους όρχεις και στην επιδιδυμίδα, χωρίς αγγειακή / λεμφική εισβολή, μπορεί να εισβάλλει στον ινώδη χιτώνα, δεν εισβάλλει στον  ελυτροειδή χιτώνα του όρχεως

pΤ2 - O όγκος περιορίζεται στους όρχεις και στην επιδιδυμίδα, αγγειακή / λεμφική εισβολή ή όγκος που εκτείνεται διαμέσου του ινώδους χιτώνα με συμμετοχή του ελυτροειδή χιτώνας του όρχεως, εισβάλλει πέραν του ινώδους χιτώνα ή στην επιδιδυμίδα

pΤ3 - O όγκος εισβάλλει στο σπερματικό τόνο με ή χωρίς αγγειακή / λεμφική εισβολή

pΤ4 - O όγκος εισβάλλει στο όσχεο με ή χωρίς αγγειακή / λεμφική εισβολή

Κλινικά τάδια για τους όγκους από γεννητικά κύτταρα

Στάδιο Ι: Οι όγκοι περιορίζονται στους όρχεις, στην επιδιδυμίδα ή στη σπερματική χορδή

Στάδιο ΙΙ: Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, πάνω και κάτω από την πύλη του νεφρού.

Στάδιο ΙΙΑ:  Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες οι οποίοι είναι μικρότεροι από 2 εκατοστά σε διάμετρο.

Στάδιο ΙΙΒ: Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες οι οποίοι είναι 2 έως 5 εκατοστά σε διάμετρο.

Στάδιο ΙΙC: Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες οι οποίοι είναι περισσότερο από 5 εκατοστά σε διάμετρο.

Στάδιο ΙΙΙ: Μεταστατική νόσος πάνω από το διάφραγμα και σε άλλα σπλάχνα

Επιπρόσθετη σταδιοποίηση σε μη σεμινωματώδεις όγκους εκ γεννητικών κυττάρων

Στάδιο ΙΙΝ1: Μικροσκοπική νόσος σε 5 ή λιγότερους λεμφαδένες

Στάδιο ΙΙΝ2a: Μακροσκοπική νόσος σε 5 ή λιγότερους λεμφαδένες και κανένας δεν είναι μεγαλύτερος από 2 εκατοστά

Στάδιο ΙΙΝ2b: Μακροσκοπική νόσος σε 6 ή περισσότερους λεμφαδένες ή οποιοσδήποτε λεμφαδένας είναι πάνω από 2 εκατοστά

Στάδιο ΙΙΝ3: Η νόσος έχει επεκταθεί σε εξωλεμφαδενικούς ιστούς

Στάδιο ΙΙΝ3: Ανεγχείρητος όγκος

Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)

M0 - Καμία ένδειξη για απομακρυσμένες μεταστάσεις

M1a - Μη περιοχικοί λεμφαδένες  ή πνευμονικές μεταστάσεις

Μ2b - Μη πνευμονικές σπλαχνικές μεταστάσεις

Καρκινικοί δείκτες (S) 

S LDH HCG (mIU/mL) AFP (ng/mL)
Sx δεν εκτιμήθηκε δεν εκτιμήθηκε δεν εκτιμήθηκε
S0 ≤ N* και φυσιολογικό και φυσιολογικό
S1 Καλό < 1.5 x N και < 5000 και < 1000
S2 Μέτριο 1.5-10 x N ή 5000-50,000 ή 1000-10,000
S3 Φτωχό >10 x N ή >50,000 ή >10,000
*N=ανώτατο όριο του εύρους αναφοράς για τον προσδιορισμό της LDH

-Μη σεμινωματώδεις όγκοι

ΟΓΚΟΣΗΛΙΚΙΑ

ΚΑΛΟΗΘΕΣ Η

ΚΑΚΟΗΘΕΣ

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
Εμβρυϊκό καρκίνωμα 20–30 Κακόηθες

Χαμηλής

διαφοροποίησης,

πλειομορφικά

κύτταρα σε φύλλα,

ή θηλώδεις

σχηματισμούς εκκρίνουν

εκκρίνουν

hCG, AFP

Καρκίνωμα λεκιθικού ασκού 3 Κακόηθες

Χαμηλής

διαφοροποίησης,

όπως τα κύτταρα

ενδοθηλίου,

κυβοειδή ή κυλινδρικά

κύτταρα

εκκρίνουν

100% AFP

Χοριοκαρκίνωμα 20–30 Κακόηθες

Κυτταρο

τροφοβλαστικά

και

συγκυτιοτροφοβλαστικά,

χωρίς σχηματισμό

λάχνης 

100%

εκκρίνουν

hCG

Τεράτωμα (ώριμο τεράτωμα, δερμοειδής κύστη, ανώριμο τεράτωμα, τεράτωμα με κακοήθη μετασχηματισμό) 0–3, 15–30 Ώριμο τεράτωμα, δερμοειδής κύστη συνήθως καλοήθης (αλλά χρειάζεται παρακολούθηση), άλλοι συνήθως κακοήθεις 

Ποικιλομορφία,

αλλά υπάρχει και

φυσιολογικός ιστός

Προκαρκινω-

ματώδεις

καταστάσεις

και δεν εκκρίνουν

hCG, AFP

Πολυεμβρύωμα 15–25      
Γοναδοβλάστωμα        

-Μεικτοί όγκοι

ΟΓΚΟΣ ΗΛΙΚΙΑ

ΚΑΛΟΗΘΕΣ Η

ΚΑΚΟΗΘΕΣ

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
Μεικτοί   15–30 Κακόηθες Εξαρτάται από τα παρόντα στοιχεία Εξαρτάται από τα παρόντα στοιχεία


Κλινική νόσος στάδιο Ι

Οι ασθενείς με νόσο κλινικού σταδίου Ι έχουν φυσιολογικά ευρήματα στην αξονική τομογραφία της κοιλιάς και στην ακτινογραφία θώρακος ή στην αξονική του θώρακος και επίσης, φυσιολογικά επίπεδα στον ορό καρκινικών δεικτών μετά την βουβωνική ορχεκτομή.

Περίπου 30-40% των ασθενών με μη σεμινωματώδεις όγκους εκ γεννητικών κυττάρων έχουν νόσο σταδίου Ι.

Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν παρακολούθηση, αφαίρεση των οπισθοπεριτοναικών λεμφαδένων ή χημειοθεραπεία.

-Παρακολούθηση των ασθενών με μη σεμινωματώδεις όγκους σταδίου Ι

Η παρακολούθηση είναι πολύ καλή επιλογή για ασθενείς που συμορφώνονται με όγκους που έχουν χαμηλό κίνδυνο για υποτροπή, όπως ασθενείς με όγκους Τ1, χωρίς αγγειακή ή λεμφική διήθηση.

Η απουσία εμβρυϊκού καρκίνου στον πρωτοπαθή όγκο και η παρουσία τερατώματος είναι καλοί προγνωστικοί παράγοντες.

Περίπου 20-25% των ασθενών έχουν υποτροπή της νόσου, τυπικά στο οπισθοπεριτόναιο και περιστασιακά στους πνεύμονες, σε 7 μήνες. Παρά το υψηλό ποσοστό υποτροπής, οι ασθενείς μπορούν με ασφάλεια να λάβουν θεραπεία διάσωσης, αν υποτεθεί ότι η παρακολούθηση είναι σχολαστική, με φυσική εξέταση, μηνιαίες ακτινογραφίες θώρακος και μέτρηση των δεικτών και αξονική κοιλίας κάθε 2 μήνες για 1 έτος. Το δεύτερο έτος η φυσική εξέταση, οι δείκτες και η ακτινογραφία θώρακος γίνονται κάθε 2 μήνες και οι αξονικές κάθε 4 μήνες. Η παρακολούθηση αυτή με θεραπεία διάσωσης όταν απαιτείται, έχει θεραπευτικά ποσοστά 98-99% και 75-80% των ασθενών δεν έχουν μικρομεταστατική νόσο.

-Αφαίρεση των οπισθοπεριτοναικών λεμφαδένων σε μη σεμινωματώδεις όγκους σταδίου Ι

Η χειρουργική σταδιοποίηση των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων ενδείκνυται για ασθενείς με φυσιολογικές απεικονιστικές εξετάσεις και φυσιολογικούς καρκινικούς δείκτες, αλλά που είναι σε υψηλό κίνδυνο για υποτροπή (περισσότερο από 50%), σύμφωνα με τα παθολογικά χαρακτηριστικά του όγκου. Ένας χειρουργός εξειδικευμένος απαιτείται για τη χειρουργική σταδιοποίηση.

-Χημειοθεραπεία σε ασθενείς με μη σεμινωματώδεις όγκους σταδίου Ι

Μερικοί ογκολόγοι συστήνουν χημειοθεραπεία, ανάλογα με τα παθολογικά ευρήματα, όπως σε ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΙ. Οι ασθενείς που μπορεί να επωφεληθούν είναι όσοι έχουν αγγειακή διήθηση στον πρωτοπαθή όγκο και οι ασθενείς με διήθηση του ινώδη χιτώνα και της σπερματικής χορδής. Η μικρομεταστατική νόσος μπορεί να αναγνωριστεί πρώιμα και αν απαιτείται χημειοθεραπεία μπορεί να γίνουν και λιγότεροι κύκλοι. Οι ασθενείς, όμως, σήμερα δεν θέλουν να κάνουν χημειοθεραπεία και οπωσδήποτε πρέπει να αποφεύγεται για όσους δεν την έχουν ανάγκη ή δεν την επιθυμούν. Για ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες, η φυσική εξέταση, οι καρκινικοί δείκτες και η ακτινογραφία θώρακος ανά 1 μήνα για ένα χρόνο και ανά 2 μήνες το δεύτερο χρόνο είναι αρκετά. Οι αξονικές είναι περιττές και έχουν πολύ ακτινοβολία.

Δεν πρέπει να γίνεται χημειοθεραπεία σε μη σεμινωματώδεις όγκους κλινικού σταδίου Ι. Έχει μακροχρόνιες επιπλοκές.


Κλινική νόσος στάδιο ΙΙ

Η θεραπεία για ασθενείς με κλινική νόσο σταδίου ΙΙΑ είναι η τροποποιημένη αμφοτερόπλευρη οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή. Περίπου 20-25% των ασθενών θα έχουν νόσο σε παθολογικό στάδιο Ι. Σε αυτή τη διαδικασία, η χειρουργική αφαίρεση των λεμφαδένων γίνεται μονόπλευρα στο επίπεδο της κατώτερης μεσεντερίου αρτηρίας. Η εμπειρία των χειρουργών σε αυτή την τεχνική πρέπει να είναι μεγάλη και η εξαίρεση πρέπει να γίνεται ανάλογα με τη θέση του όγκου και πρέπει να διατηρηθούν τα νεύρα. Σε ασθενείς που οι καρκινικοί δείκτες επανέρχονται στο φυσιολογικό μετά το χειρουργείο η απόφαση για χημειοθεραπεία εξαρτάται από τον αριθμό, το μέγεθος και την ακεραιότητα των λεμφαδένων ή την παρουσία αγγειακής διήθησης.

Γενικά ο κίνδυνος για υποτροπή είναι 20% για ασθενείς με χαμηλού όγκου (Ν1, Ν2a) μικροσκοπική νόσο σε λεμφαδένες που είναι μεγαλύτεροι από 2 εκατοστά και λιγότεροι από 5 σε αριθμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να γίνει μόνο παρακολουθηση και ο ασθενής να συμμορφωθεί. 

Η πιθανότητα για μικρομεταστατική νόσο είναι μεγαλύτερη της τάξεως του 50% για ασθενείς με 6 ή περισσότερους θετικούς λεμφαδένες (N2b) ή σε οποιοδήποτε λεμφαδένα μεγαλύτερο από 2 εκατοστά (N2b), ή σε οποιαδήποτε ένδειξη για εξωλεμφαδενική νόσο (Ν3). Αν οι καρκινικοί δείκτες επανέλθουν στο φυσιολογικό μετά το χειρουργείο θα μπορούσαν αυτοί οι ασθενείς να πάρουν 2 κύκλους συμπληρωματικής χημειοθεραπείας με 98-99% πιθανότητες για θεραπεία. Οι 4 κύκλοι δεν είναι απαραίτητοι. Μην ξεχνάτε η χημειοθεραπεία έχει μακροπρόθεσμες παρενέργειες.

Εάν η νόσος υποτροπιάσει ή αν οι καρκινικοί δείκτες δεν πέσουν μετά το χρόνο ημίσειας ζωής τους, αυτό σημαίνει ότι υπάρχει υπολειπόμενη νόσος και τότε μπορεί να γίνουν 3-4 κύκλοι χημειοθεραπείας και/ή ξανά χειρουργείο για να αφαιρεθεί η μακροσκοπική νόσος εάν υπάρχει και ενδείκνυται. 

Καλύτερα να μην δίνεται χημειοθεραπεία σε ασθενείς που δεν έχουν μικρομεταστατική νόσο σε κλινικό στάδιο ΙΙΑ.

Οι ασθενείς με κλινικό νόσο σταδίου ΙΙΒ και όγκους από 2-5 εκατοστά στην αξονική, συνήθως, υποβάλλονται σε συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν πόνο στη μέση από διήθηση του ψωϊτη μυ, από αμφοτερόπλευρη, υπερπυλαία λεμφαδενοπάθεια ή άλλα σημεία που δείχνουν ότι η νόσος είναι μη εξαιρέσιμη.

Οι ασθενείς με κλινικό νόσο σταδίου ΙΙC, όταν οι λεμφαδένες είναι μεγαλύτεροι από 5 εκατοστά, επίσης, υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία.

Σε κλινική νόσο σταδίου ΙΙΙ περίπου 70-80% των ασθενών με μικρομεταστατική νόσο θεραπεύονται με υψηλής δόσης (100-120mg/m2) χημειοθεραπεία βασισμένη στην πλατίνη και χειρουργείο για να αφαιρεθεί η εναπομμείνουσα νόσος.


Η θεραπεία σήμερα γίνεται με βάση την επικινδυνότητα:

Χαμηλού κινδύνου: υψηλή πιθανότητα για θεραπεία

Ενδιάμεσου κινδύνου: ενδιάμεση πιθανότητα για θεραπεία

Υψηλού κινδύνου: μικρή πιθανότητα για θεραπεία

Κλινική νόσος στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ χαμηλού κινδύνου

Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου μπορεί να έχουν νόσο κλινικού σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ. Σε αυτούς τους ασθενείς περιλαμβάνεται το 70-80% με μικρομεταστατική νόσο από μη σεμινωματώδεις όγκους εκ γεννητικών κυττάρων στους οποίους γίνεται χημειοθεραπεία και το 90% αυτών θεραπεύεται. Γίνεται χημειοθεραπεία με Cispatin και Etopside με ή χωρίς Blemycin: 4 κύκλοι Etopside  και Cisplatin ή 3 κύκλοι με Etopside  και Cisplatin και Bleomycin με πλήρη ανταπόκριση σε 90% των ασθενών καλού κινδύνου. Η μη χορήγηση μπλεομυκίνης ή οι ανεπαρκείς δόσεις της ετοποσίδης μπορεί να βάλουν σε κίνδυνο τη θεραπεία, σύμφωνα με κάποιους ογκολόγους και η carboplatin δεν μπορεί να υποκαταστήσει την cisplatin σύμφωνα με κάποιους άλλους, γιατί είναι λιγότερο αποτελεσματική αν και έχει λιγότερη τοξικότητα. Γίνονται διάφορα σχήματα, σε διάφορες δοσολογίες και χωρίς διαφορές στην τοξικότητα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

Η μπλεομυκίνη έχει πολλές παρενέργειες: φαινόμενο Raynaud's, και πνευμονική τοξικότητα.

Διαβάστε, επίσης,

Πνευμονική τοξικότητα από την αντικαρκινική θεραπεία

Φαινόμενο Raynaud

Σκληρόδερμα

Πνευμονική Υπέρταση

Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

Πνευμονική ίνωση από την μπλεομυκίνη

Κλινική νόσος στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ ενδιάμεσου κινδύνου

Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει και ασθενείς με σεμίνωμα που έχουν μη πνευμονική σπλαχνική νόσο και γίνεται χημειοθεραπεία με 4 κύκλους Cisplatin ή Carboplatin-Etoposide-Bleomycin.

Κλινική νόσος στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ υψηλού κινδύνου

Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν το 10-20% των ασθενών που απαιτούν χημειοθεραπεία και μόνο το 50% των ασθενών θεραπεύεται. Σε αυτές τις περιπτώσεις γίνονται 2 κύκλοι με bleomycin και Etopside και Cisplatin και στη συνέχεια γίνεται χημειοθεραπεία υψηλών δόσεων με cyclophosphamide, etoposide και carboplatin με μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων ή 4 κύκλοι με bleomycin και Etopside και Cisplatin.


Θεραπεία διάσωσης σε μη σεμινωματώδεις όγκους

Για να επιτευχθεί πλήρης ανταπόκριση, γιατί μόνο 20-30% των ασθενών έχουν παρατεταμένες πλήρεις ανταποκρίσεις, κάποιοι ογκολόγοι προτείνουν paclitaxel, ifosfamide και cisplatin, αλλά η τοξικότητα είναι μεγάλη: εμπύρετη ουδετεροπενία που απαιτεί αυξητικούς παράγοντες λευκών, νεφροτοξικότητα και γι' αυτό δίνεται MESNA που είναι ουροθηλιακός προστατευτικός παράγοντας για να ελαττωθεί η αιματουρία (απαιτείται καθημερινά γενική ούρων για άμεση αναγνώριση της ουροθηλιακής βλάβης).

Μεταμόσχευση με διάσωση των περιφερικών βλαστικών κυττάρων

Οι ασθενείς που λαμβάνουν τέτοια θεραπεία είναι αυτοί που εχουν υποτροπιάσει με την θεραπεία διάσωσης ή αυτοί που δεν είχαν αρχικά πλήρη ύφεση της νόσου. Οι υποψήφιοι πρέπει να αναγνωρισθούν έγκαιρα, γιατί η περίοδος μυελοκαταστολής μετά τη θεραπεία με τα χημειοθεραπευτικά υψηλών δόσεων είναι μικρότερη σε αυτούς που είχαν πάρει πριν χημειοθεραπεία με φυσιολογικές δόσεις. Η διάσωση των βλαστικών κυττάρων έχει αντικαταστήσει την αυτόλογη μεταμόσχευση του μυελού των οστών και 20-25% των ασθενών μπορούν να θεραπευθούν με αυτή την μέθοδο. 2 μοσχεύματα απαιτούνται για παρατεταμένες ανταποκρίσεις. Ασθενείς που έχουν εγκεφαλικές μεταστάσεις, πίεση του νωτιαίου μυελού ή βρίσκονται σε κακή γενική κατάσταση δεν πρέπει να κάνουν υψηλής δόσης χημειοθεραπεία. Η θεραπεία πρέπει να γίνεται σε εξιδεικευμένα κέντρα. Η θνησιμότητα είναι μεγάλη και η αντίσταση στα χημειοθεραπευτικά, επίσης, μεγάλη.


Χειρουργείο μετά την χημειοθεραπεία

Γίνεται σε ασθενείς με εναπομμείνουσα νόσο, σύμφωνα με τις απεικονιστικές εξετάσεις που έχουν φυσιολογικούς καρκινικούς δείκτες. Γίνεται αφαίρεση των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων, οι οποίοι σε ποσοστό 40% είναι νεκρωτικοί, κατά 40% μπορεί να έχουν ώριμο τεράτωμα και 15% είναι από καρκινικά κύτταρα εκ γεννητικών κυττάρων. 2 επιπλέον κύκλοι χημειοθεραπείας γίνονται αν βρεθούν καρκινικά κύτταρα. Και σε περίπτωση τερατώματος απαιτείται η χειρουργική εξαίρεση, γιατί προέρχεται από τα κακοήθη βλαστικά κύτταρα και διογκώνονται με το πέρασμα του χρόνου.

Σε ασθενείς που δεν έχουν θετικές απεικονιστικές εξετάσεις κάποιοι συστήνουν προληπτικά την χειρουργική διερεύνηση. όμως η πιθανότητα να υπάρχει εναπομμείνουσα νόσος είναι μόνο 20% αν οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι αρνητικές σε προϋπάρχουσα οπισθοπεριτοναική νόσο με συνύπαρξη εμβρυϊκού καρκίνου που έχει φτωχή πρόγνωση.  To PET CT SCAN με  18-fluoroxyglucose (FDG) είναι χρήσιμο σε λεμφαδένες μεγαλύτερους από 1 εκατοστό και σε μη τεράτωμα, γιατί το τεράτωμα δεν προσλαμβάνει τη ζάχαρη.

Σε ασθενείς που δεν έχουν φυσιολογικούς καρκινικούς δείκτες και δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία διάσωσης που αποτελούν το 5%, μόνο αυτοί που έχουν μονήρεις μάζες μπορεί να χειρουργηθούν. Επίσης, μπορεί να χειρουργηθούν όσοι έχουν φυσιολογικούς καρκινικούς δείκτες μετά από τη θεραπεία διάσωσης με ιφωφοσφαμίδη η μετά από θεραπεία υψηλών δόσεων χημειοθεραπείας.

Διαβάστε, επίσης,

Χρήσιμες πληροφορίες για τους όγκους εκ γεννητικών κυττάρων

Νεφροτοξικότητα από τη χημειοθεραπεία

Χοριοκαρκίνωμα όρχεως

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

 

 

 

Διαβάστηκε 559 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Κυριακή, 27 Δεκεμβρίου 2015 00:49
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
DMC Firewall is developed by Dean Marshall Consultancy Ltd