Дървен материал от www.emsien3.com

The best bookmaker bet365

The best bookmaker bet365

Menu

Στενώματα της ουρήθρας

Στενώματα της ουρήθρας

Τα στενώματα ουρήθρας προκαλούν δυσκολία στην ούρηση

Με τον όρο στένωμα της ουρήθρας, ICD-10 N35, αναφερόμαστε στην ουλώδη εξεργασία η οποία προκαλεί ελάττωση του εύρους του αυλού της πρόσθιας ουρήθρας και συνοδό δυσουρία.

Η δυσουρία, η οποία μπορεί να είναι από μικρού βαθμού μέχρις και επισχέσεως, είναι συνήθως το σύμπτωμα που φανερώνει την ύπαρξη στενώματος στην ουρήθρα.

Στη γυναικεία ουρήθρα τα στενώματα είναι σπάνια και αντιμετωπίζονται συνήθως με διαστολές.

Στενώματα παρατηρούνται κυρίως στην ανδρική ουρήθρα. 

Στη χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων της ουρήθρας υπάρχουν διάφορες μέθοδοι, τεχνικές και παραλλαγές τους.

Η ανδρική ουρήθρα έχει τέσσερα ανατομικά τμήματα: την προστατική, την υμενώδη, τη βολβική και την πεϊκή ουρήθρα. Η προστατική μαζί με την υμενώδη αποτελούν την οπίσθια ουρήθρα, ενώ η βολβική με την πεϊκή αποτελούν την πρόσθια ουρήθρα. Tα στενώματα της ουρήθρας αφορούν μόνο στην πρόσθια ουρήθρα.

Οι στενωτικές εξεργασίες στην οπίσθια ουρήθρα, που οφείλονται είτε σε τραύμα (κυρίως κατάγματα λεκάνης) είτε σε επέμβαση (κυρίως ριζική προστατεκτομή), αναφέρονται ως στενώσεις. 

Η πρόσθια ουρήθρα περιβάλλεται κυκλοτερώς καθ᾽ όλο το μήκος της από το σπογγειώδες σώμα της ουρήθρας. Αμέσως κάτω,  από το επιθήλιο της ουρήθρας, σε στενή συνάφεια, βρίσκεται ο σπογγώδης στυτικός ιστός του σπογγειώδους σώματος. Η ουλώδης εξεργασία του στενώματος επινέμεται και στα δύο στρώματα, με αποτέλεσμα ίνωση που οδηγεί σε στένωση του αυλού, καθώς και σε φλεγμονή. Οποιαδήποτε διαδικασία τραυματίζει το επιθήλιο της ουρήθρας και το υποκείμενο σπογγειώδες σώμα μπορεί να προκαλέσει ανάπτυξη ουλής και να οδηγήσει σε σχηματισμό στενωμάτων της ουρήθρας. 


Αιτίες των στενωμάτων της ουρήθρας

Συνηθέστερα αίτια των στενωμάτων της πρόσθιας ουρήθρας είναι, κυρίως, τραυματισμοί της, όπως τροχαία, τραύματα, ξένα σώματα, ιατρογενείς χειρισμοί (καθετηριασμοί, ενδοσκοπήσεις κ.λπ.). Σπανιότερα είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας. Λόγω της ευρείας πλέον χρήσης των αντιβιοτικών οι ουρηθρίτιδες και κυρίως οι γονοκοκκικές αντιμετωπίζονται πιο έγκαιρα και περισσότερο επαρκώς. Φλεγμονώδους αιτιολογίας στενώματα προκαλεί και ο σκληροατροφικός λειχήνας στο σκαφοειδή βόθρο και το έξω στόμιο της ουρήθρας.

Στενώματα της ουρήθρας πιο συχνά προκύπτουν από τραυματισμό, λοίμωξη, μη μολυσματικές φλεγμονώδεις παθήσεις της ουρήθρας, και μετά από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση υποσπαδία. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι οι συγγενείς στενώματα ουρήθρας και εκείνες που προκύπτουν από την κακοήθεια.

Τα στενώματα της ουρήθρας μετά από αμβλύ τραύμα μπορούν γενικά να χωριστούν σε δύο υποτύπους:

  • Από κάταγμα πυέλου  15%. Αυτές οι βλάβες, συνήθως, αντιμετωπίζονται με υπερηβική τοποθέτηση σωλήνα και ουρηθροπλαστική τρεις μήνες αργότερα. Η πρόωρη ενδοσκοπική επανευθυγράμμιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις αντί του υπερηβικού σωλήνα, αλλά αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά γιατί οι περισσότεροι θα απαιτήσουν ουρηθροπλαστική.
  • Το αμβλύ τραύμα στο περίνεο συμπιέζει την ουρήθρα βολβικά κατά την ηβική σύμφυση, προκαλώντας βλάβη. Οι ασθενείς αυτοί, συνήθως, αντιμετωπίζονται με υπερηβικό σωλήνα και καθυστερημένη ουρηθροπλαστική.

Άλλες αιτίες στενωμάτων ουρήθρας

  • Μετά από διουρηθρική εκτομή του προστάτη, διουρηθρική εκτομή όγκου της κύστης, ή ενδοσκοπική χειρουργική των νεφρών
  • Λοίμωξη (συνήθως από γονόρροια)
  • Λειχήνες κατά πλάκας 
  • Χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση υποσπαδία μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη στένωση της ουρήθρας, ακόμη και δεκαετίες μετά την αρχική επέμβαση

Συμπτώματα των στενωμάτων της ουρήθρας:

  • Συχνουρία
  • Επιτακτική ούρηση
  • Αίσθημα τάσης κατά την ούρηση
  • Πόνος κατά την ούρηση
  • Λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος
  • Προστατίτιδα
  • Αδυναμία να αδειάσει εντελώς την κύστη
  • Μερικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση της ουρήθρας είναι εντελώς ανίκανοι να ουρήσουν. Αυτό αναφέρεται ως οξεία κατακράτηση ούρων, και είναι μια επείγουσα ιατρική κατάσταση
  • Υδρονέφρωση και νεφρική ανεπάρκεια μπορεί επίσης να συμβούν

Διάγνωση στενωμάτων της ουρήθρας

  • Η ουρηθρογραφία δείχνει στενώματα ουρήθρας 
  • Κυστεοσκόπηση

Θεραπεία στενωμάτων της ουρήθρας

-Η παλαιότερη, απλούστερη και λιγότερο επεμβατική μέθοδος είναι οι διαστολές των στενωμάτων.

Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο σε σχέση με το παρελθόν, μια και ενδείκνυται μόνο σε μικρού μήκους και βάθους στενώματα, χωρίς ίνωση του σπογγειώδους ιστού, τα οποία μπορεί να είναι ιάσιμα με τη μέθοδο αυτή.

Για την αποτελεσματικότερη χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων είναι πολύ σημαντική η προεγχειρητική εκτίμηση της έκτασης του στενώματος, αλλά και του βαθμού της ίνωσης (μήκος και βάθος) και σε αυτό μας βοηθούν: α) η φυσική εξέταση, β) η ανιούσα και κατά την ούρηση ουρηθρογραφία, πολλών γωνιών λήψης γ) η υπερηχογραφική εξέταση με ελαστομετρία και δ) η ουρηθροσκόπηση με λεπτά εύκαμπτα εργαλεία.

Η χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων της ουρήθρας έχει προοδεύσει πολύ τις τελευταίες δύο δεκαετίες με την καλύτερη κατανόηση ανατομικών και παθοφυσιολογικών παραγόντων. Έτσι, επεμβάσεις πιο σύνθετες και εκτελούμενες σε περισσότερους χρόνους απλοποιήθηκαν και πολλές πλέον γίνονται σε έναν χρόνο. Οι επεμβάσεις για τα στενώματα της ουρήθρας γίνονται είτε ενδοσκοπικά είτε ανοικτά. 

Στόχος της θεραπείας είναι η ατραυματική διάταση της ουλής.

Η αρχική διαστολή καλό είναι να γίνεται είτε με ουρηθρικούς καθετήρες με μπαλόνι διαστολής είτε με ειδικά κηρία, με προηγηθείσα τοποθέτηση οδηγού σύρματος υπό ενδοσκοπικό έλεγχο. Οι διαστολές είναι μακρόχρονη, επαναλαμβανόμενη και ενίοτε ψυχοφθόρα για τον ασθενή θεραπεία. Πολλοί ασθενείς, προτιμούν τις πολλές περιοδικές διαστολές από το να κάνουν χειρουργείο ανοικτό. Οι διαστολές χρησιμοποιούνται και μετεγχειρητικά, έπειτα από μία οπτική ουρηθροτομία, για διατήρηση και το μοντελάρισμα του διαμετρήματος της ουρήθρας σε ικανοποιητικό εύρος.

Κλασική ενδοσκοπική μέθοδος είναι η οπτική (εσωτερική) ουρηθροτομία. Διουρηθρικά διατέμνεται μέχρι υγιούς ιστού (με ειδικά μαχαιρίδια) ο ουλώδης ιστός. Στόχος και σκοπός της διαδικασίας είναι να εκταθεί με τομή η κυκλοτερής ουλή και ο υγιής ιστός να επιθηλιοποιήσει κατά δεύτερο σκοπό το δημιουργούμενο κενό μεταξύ των άκρων του διαταμέντος δακτυλίου. Η θέση όπου γίνεται η διατομή του ουλώδους δακτυλίου εξαρτάται από τη θέση του στενώματος και γίνεται συνήθως είτε στη 12η ώρα, είτε στη 10η και στη 2η ώρα. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στο βάθος της διατομής, ειδικά στη βολβική ουρήθρα, λόγω του κινδύνου να τρωθεί το σπογγειώδες σώμα ή, ακόμα χειρότερα, τα σηραγγώδη σώματα, με αποτέλεσμα αιμορραγία ή στυτική δυσλειτουργία.

Ο οργανισμός, για να διευκολυνθεί η επιθηλιοποίηση, προκαλεί τη λεγόμενη συστολή-συρρίκνωση του τραύματος, που δεν πρέπει να συγχέεται με τη συστολή συρρίκνωση της ουλής. Εάν η επιθηλιοποίηση ολοκληρωθεί πριν τη συστολή του τραύματος, τότε είναι πιθανό η οπτική ουρηθροτομία να είναι επιτυχής. Στην αντίθετη περίπτωση το στένωμα υποτροπιάζει. Για το λόγο αυτό γίνονται μετεγχειρητικά από τους ουρολόγους διάφορες ενέργειες για αποφυγή της συστολής του τραύματος, όπως παραμονή καθετήρα ως και έξι εβδομάδες, περιοδικές διαστολές της ουρήθρας από 3 έως 6 μήνες, αυτοκαθετηριασμοί ή ακόμα και τοποθέτηση προσωρινών ή μόνιμων  stents στην ουρήθρα. Η τοποθέτηση stents μετά την ουρηθροτομία έχει συγκεκριμένες ενδείξεις και ο αρχικός ενθουσιασμός γι᾽ αυτά έχει καμφθεί.

-Η συνηθέστερη επιπλοκή μιας οπτικής ουρηθροτομίας είναι η υποτροπή του στενώματος.

Επαναλαμβανόμενες οπτικές ουρηθροτομίες αφενός δεν αυξάνουν τα ποσοστά ιάσεως, αφετέρου μειώνουν τα ποσοστά επιτυχίας μιας μελλοντικής ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης. Τα ποσοστά επιτυχίας (χωρίς υποτροπή των στενωμάτων) των οπτικών ουρηθροτομιών διαφέρουν από κέντρο σε κέντρο, από 20% έως και 74%. Για καλύτερα αποτελέσματα η μέθοδος πρέπει να εφαρμόζεται σε στενώματα της βολβικής ουρήθρας με μήκος έως 1,5 εκ. όπου δεν συνυπάρχει ίνωση σε μεγάλο βάθος.

-Διάφοροι τύποι Laser έχουν δοκιμαστεί για τη θεραπεία των στενωμάτων της πρόσθιας ουρήθρας.

Στόχος της μεθόδου είναι η εξάχνωση (vaporization) της ουλής με όσο το δυνατόν λιγότερη διάχυση στους γύρω ιστούς. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα είναι ανάμικτα χωρίς να δίνουν καλύτερα αποτελέσματα από την ψυχρή (με μαχαιρίδιο) οπτική ουρηθροτομία. Με τα νεότερης γενιάς lasers και τη διαρκώς αυξανόμενη εμπειρία πιθανώς τα μελλοντικά αποτελέσματα να είναι ενθαρρυντικότερα.

-Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση των στενωμάτων της ουρήθρας περιλαμβάνει πολλές τεχνικές.

Η εκτομή του στενώματος και η επαναστόμωση της ουρήθρας θεωρείται η πιο αξιόπιστη και αποτελεσματική τεχνική.

Προϋποθέσεις για επιτυχία είναι: α) η πλήρης εκτομή της περιοχής της ίνωσης, β) η ικανή κινητοποίηση του σπογγειώδους σώματος, γ) η δημιουργία καλά παρασκευασμένης ωοειδούς διατομής αναστόμωσης ελεύθερη τάσης.

Η τεχνική είναι ιδανική για στενώματα 1-2 εκ., αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, π.χ. σε νεαρά άτομα, μπορεί να εφαρμοστεί και σε στενώματα μέχρι και 5 εκ. Όταν το μήκος του στενώματος είναι τέτοιο που αποκλείει την πλήρη εκτομή της ίνωσης με δημιουργία αναστόμωσης, τότε τίθεται η ένδειξη της ουρηθροπλαστικής με χρήση μοσχεύματος ή δερματικού κρημνού.

Συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους, παρειακός βλεννογόνος, βλεννογόνος ουροδόχου κύστεως και βλεννογόνος από το ορθό. Το μόσχευμα χρησιμοποιείται είτε εμβαλωματικά σε επιμήκη ουρηθροτομή είτε εμβαλωματικά σε αναστόμωση (αυξητική αναστόμωση). Μία άλλη εκδοχή της επέμβασης είναι η ουρηθροπλαστική με μόσχευμα σε δύο χρόνους. Σε πρώτο χρόνο τοποθετείται το μόσχευμα επί του δαρτού χιτώνος και σε δεύτερο χρόνο, έπειτα από 3 έως 12 μήνες, γίνεται η σωληνοποίησή του.

Ανάλογα χρησιμοποιούνται οι δερματικοί κρημνοί εμβαλωματικά σε επιμήκη ουρηθροτομή, εμβαλωματικά σε αναστόμωση (αυξητική αναστόμωση) και ουρηθροπλαστική με κρημνό σε δύο χρόνους.

Οι δερματικοί κρημνοί λαμβάνονται είτε από το πέος είτε σπανιότερα από το όσχεο, με επιμήκη ή εγκάρσιο προσανατολισμό.

Οι κρημνοί λαμβάνονται μαζί με τον υποκείμενο δαρτό, και λαμβάνεται μέριμνα να έχουν επαρκές μήκος (αποφυγή τάσης), καλή αιμάτωση (αποφυγή νέκρωσης) και να είναι από άτριχη περιοχή (γίνεται αναστροφή του).

Η ουρηθροπλαστική σε ένα χρόνο έχει υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας από την ουρηθροπλαστική με σωληνοποίηση. Στις περιπτώσεις που γίνεται σωληνοποίηση, καλύτερα αποτελέσματα δίνει η ουρηθροπλαστική με δερματικό κρημνό.

Η διαστολή της ουρήθρας και άλλες ενδοσκοπικές προσεγγίσεις, όπως η άμεση εσωτερική ουρηθροτομή, η ουρηθροτομή με λέιζερ, και η  αυτοδιαλείπουσα διαστολή είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες θεραπείες για τα στενώματα ουρήθρας. Ωστόσο, αυτές οι προσεγγίσεις  συνδέονται με χαμηλά ποσοστά επιτυχίας και μπορεί να επιδεινώσουν την στένωση, καθιστώντας τις μελλοντικές προσπάθειες για την επισκευή χειρουργικά της ουρήθρας πιο δύσκολη. 

Η διαλείπουσα αυτοδιαστολή έχει μειωμένο κίνδυνο υποτροπής  μετά την ενδοσκοπική θεραπεία.

Συμπερασματικά...

Η ουρηθροπλαστική αναφέρεται σε οποιαδήποτε ανοικτή ανοικοδόμηση της ουρήθρας. Τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται από 85% έως 95% και εξαρτώνται από μια ποικιλία κλινικών παραγόντων, όπως η αιτιολογία της στένωσης, το μήκος, τη θέση και το διαμέτρημα. Η ουρηθροπλαστική μπορεί να εκτελεστεί με ασφάλεια σε άνδρες όλων των ηλικιών.

Στην οπίσθια ουρήθρα, γίνεται αναστομωτική ουρηθροπλαστική (με ή χωρίς διατήρηση των αρτηριών μετά την αφαίρεση του ουλώδη ιστού.

Στην βολβική ουρήθρα οι πιο κοινοί τύποι ουρηθροπλασικής είναι η αναστόμωση (με ή χωρίς διατήρηση των σωματικά σπογγώδη και προμηκικών αρτηριών) και η τοποθέτηση μοσχεύματος.

Στην ουρήθρα του πέους, η ουρηθροπλαστική μπορεί να οδηγήσει σε καμπυλότητα του πέους οφείλεται σε μια κοντή ουρήθρα.

Το μόνιμο stent ουρήθρας δεν χρησιμοποιείται πια.

Σε οξεία επίσχεση ούρων, η θεραπεία της στένωσης της ουρήθρας ή η εκτροπή των ούρων είναι μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης.

Οι επιλογές περιλαμβάνουν:

  • Διαστολή της ουρήθρας και  τοποθέτηση του καθετήρα. 
  • Εισαγωγή ενός καθετήρα με υπερηβικό  καθετήρα.

Μετά την ουρηθροπλαστική, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για τουλάχιστον 1 χρόνο, αφού η συντριπτική πλειοψηφία των υποτροπών συμβαίνουν μέσα σε 1 χρόνο.

Λόγω του υψηλού ποσοστού υποτροπών απαιτείται στενή παρακολούθηση σε συμπτώματα αποφρακτικής ούρησης ή λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος.


Επιπλοκές στενωμάτων της ουρήθρας

  • Επίσχεση ούρων
  • Προστατίτιδα
  • Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης
  • Ουρηθρικό
  • Περιουρηθρικό απόστημα
  • Γάγγραινα του Fournier 
  • Συρίγγιο τους ουρήθρας 
  • Αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση
  • Λοιμώξεις του ουροποιητικού
  • Ακράτεια 

Διαβάστε, επίσης,

Μήπως έχετε δυσκολία στην ούρηση;

www.emedi.gr

Τελευταία τροποποίηση στιςΤετάρτη, 30 Σεπτεμβρίου 2015 08:14
Συνδεθείτε για να υποβάλετε σχόλια
επιστροφή στην κορυφή


Σχετικά με το EMEDI

Εφημερεύοντα Φαρμακεία