Дървен материал от www.emsien3.com

The best bookmaker bet365

The best bookmaker bet365

Menu

Κυκλοφορική Καταπληξία

Κυκλοφορική Καταπληξία

Κυκλοφορικό σοκ

 

Γράφει ο 

Δρ Ιωάννης Κριαράς 

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD 

Και η  

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά 

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD,PhD


Οι ασθενείς με κυκλοφορική καταπληξία, ICD-10 R57, πρέπει να νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Το κυκλοφορικό σοκ είναι μια απειλητική για τη ζωή ιατρική κατάσταση, όπου υπάρχει ανεπαρκής αιμάτωση και παροχή οξυγόνου στους ιστούς με αποτέλεσμα την δυσλειτουργία των οργάνων, την κυτταρική βλάβη και βλάβη των οργάνων και σε περίπτωση που δεν αναστραφεί η κατάσταση έγκαιρα, μπορεί να συμβεί θάνατος του ασθενούς.

Τα τυπικά συμπτώματα του σοκ είναι: χαμηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία, σημεία κακής αιμάτωσης των οργάνων (ολιγουρία, σύγχυση ή απώλεια της συνείδησης), και αδύναμος σφυγμός.

Ο δείκτης σοκ-shock index (SI), ορίζεται ως ο καρδιακός ρυθμός διαιρούμενος με τη συστολική πίεση του αίματος και είναι μια ακριβής διαγνωστική εξέταση που είναι πιο χρήσιμη από την εξακρίβωση της υπότασης και της ταχυκαρδίας. Φυσιολογικές τιμές δείκτη σοκ: 0,5 - 0,8. Σε σοκ υπάρχει αύξηση του δείκτη. Η αρτηριακή πίεση από μόνη της δεν είναι μια αξιόπιστη ένδειξη για σοκ, καθώς υπάρχουν φορές που ένα άτομο είναι σε κυκλοφορικό σοκ, αλλά έχει σταθερή πίεση αίματος. 

Το κυκλοφορικό σοκ δεν σχετίζεται με το συναισθηματικό  σοκ. Το κυκλοφορικό σοκ είναι  ιατρική επείγουσα κατάσταση και μία από τις πιο συχνές αιτίες θανάτου σε βαρέως πάσχοντες. Το σοκ μπορεί να οδηγήσει σε υποξαιμία (έλλειψη οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα) ή καρδιακή και / ή αναπνευστική ανακοπή. 

Ένας από τους βασικούς κινδύνους του σοκ είναι ότι εξελίσσεται με θετικό μηχανισμό ανάδρασης. Η κακή παροχή αίματος οδηγεί σε κυτταρική βλάβη, η οποία οδηγεί σε μια φλεγμονώδη απόκριση για την αύξηση της ροής του αίματος προς την πληγείσα περιοχή. Αυτό είναι, συνήθως, πολύ χρήσιμο για την προσφορά θρεπτικών συστατικών στον ιστό. Ωστόσο, αυτό θα στερήσει ζωτικής σημασίας θρεπτικές ουσίες από άλλα μέρη του σώματος. Επιπλέον, η ικανότητα του κυκλοφορικού συστήματος για αυτή την αύξηση της επαναιμάτωσης έχει όρια. Επίσης, άλλα μέρη του σώματος αρχίζουν να αντιδρούν με παρόμοιο τρόπο, επιδεινώνοντας έτσι το πρόβλημα.

Λόγω αυτής της αλυσίδας των γεγονότων, η άμεση θεραπεία του σοκ είναι ζωτικής σημασίας για την επιβίωση. 

Προσβάλλεται το καρδιοαγγειακό σύστημα, σε άτομα κάθε ηλικίας, ανάλογα με την αιτία της καταπληξίας. Πιο συχνή και λιγότερο ανεκτή είναι σε άτομα προχωρημένης ηλικίας. Οι άνδρες και οι γυναίκες προσβάλλονται σε παρόμοια ποσοστά.


Τα σημεία και συμπτώματα σε κυκλοφορικό σοκ

Υποκείμενα νοσήματα

-Αιμορραγία γαστρεντερικού συστήματος (πόνος, έλκος, αιματέμεση, μέλαινα)

-Σηψαιμία (πυρετός, ρίγη, δυσουρία και άλγος στην πλευροσπονδυλική γωνία επί ουρολοιμώξεως)

-Έμφραγμα μυοκαρδίου (στηθάγχη, εφίδρωση, ναυτία, έμετοι, καλπαστικός ρυθμός με 3ο και 4ο τόνο στην καρδιά, φύσημα και τρίζοντες ήχους λόγω οιδήματος)

Μειωμένη αιμάτωση οργάνων και συστημάτων

-Εγκέφαλος: Σύγχυση, άγχος, διεγερσιμότητα, κώμα

-Νεφροί: Ολιγουρία

-Δέρμα: Περιφερικού τύπου κυάνωση, μειωμένη επαναπλήρωση τριχοειδών, ψυχρότητα, και σε σηψαιμία υπεραιμία δέρματος

-Γαστρεντερικό: Απώλεια εντερικών ήχων

-Κυκλοφορικό: Νηματοειδής σφυγμός, ταχυκαρδία, υπόταση με μέση αρτηριακή πίεση μικρότερη από 60 torr ή πίεση του αίματος μεγαλύτερη από 40 torr μικρότερη της συνηθισμένης πίεσης στη χρόνια υπέρταση, δευτεροπαθής καρδιακή ισχαιμία με κατάσπαση του ST, καρδιακή ανεπάρκεια λόγω μειωμένης αιμάτωσης του μυοκαρδίου στο σοκ, διάταση των σφαγίτιδων και παράδοξος σφυγμός σε καρδιακό επιπωματισμό.


Ταξινόμηση της καταπληξίας

-Υπογκαιμική καταπληξία

Η καρδιακή παροχή είναι σημαντικά μειωμένη, λόγω απώλειας του ενδοαγγειακού όγκου με αποτέλεσμα μειωμένη επιστροφή αίματος στην καρδιά. Η πιο συχνή αιτία είναι η απώλεια αίματος.

Ταξινόμηση της ανταπόκρισης σε απώλεια αίματος

ΤάξηΑπώλεια αίματοςΑνταπόκρισηΘεραπεία
I<15 %(0.75 l)

ανά λεπτό, γρήγορος καρδιακός ρυθμός,

φυσιολογική αρτηριακή πίεση

Ελάχιστη
II15-30 %(0.75-1.5 l)

ανά λεπτό, γρήγορος καρδιακός ρυθμός,

χαμηλή αρτηριακή πίεση

ενδοφλέβια υγρά
III30-40 %(1.5-2 l)

πολύ γρήγορος καρδιακός ρυθμός,

χαμηλή αρτηριακή πίεση, σύγχυση

υγρά,

ερυθρά αιμοσφαίρια

IV>40 %(>2 l)κρίσιμη κατάστασηεπιθετικές παρεμβάσεις

-Καρδιογενής καταπληξία

Η καρδιακή παροχή είναι σημαντικά μειωμένη, λόγω μειωμένης λειτουργικότητας του μυοκαρδίου, βαλβιδικής ανεπάρκειας ή αρρυθμίας. Πιο συχνή αιτία αποτελούν τα εκτεταμένα εμφράγματα.

Τα συμπτώματα του καρδιογενούς σοκ:

Διευρυσμένες σφαγίτιδες φλέβες, λόγω της αυξημένης φλεβικής πίεσης

Ασθενής ή απών παλμός

Αρρυθμία, συχνά ταχυκαρδία

Παράδοξος σφυγμός, σε περίπτωση επιπωματισμού

Μειωμένη αρτηριακή πίεση

-Υψηλής καρδιακής παροχής ή αγγειοδιασταλτικού τύπου καταπληξία

Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης 

ΣημείοΤιμή
Θερμοκρασία<36 °C ή >38 °C 
Καρδιακός ρυθμός>90/min
Αναπνευστικός ρυθμός>20/min or PaCO2<32 mmHg 
Αριθμός λευκών<4x109/L (<4000/mm³), >12x109/L (>12,000/mm³)

Το σηπτικό σοκ συμβαίνει, λόγω σηψαιμίας ή σηπτικών καταστάσεων και είναι το σοκ, όπου η καρδιακή παροχή είναι φυσιολογική ή αυξημένη, αλλά δεν κατανέμεται σωστά, με αποτέλεσμα την αυξημένη αιμάτωση ορισμένων οργάνων και τη μειωμένη αιμάτωση, μέχρι ισχαιμίας κρίσιμων ιστών.
Συστημική προσκόλληση λευκοκυττάρων στον ενδοθηλιακό ιστό 
Μειωμένη συσταλτικότητα της καρδιάς 
Ενεργοποίηση της οδού πήξεως, με αποτέλεσμα διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη 
Αυξημένα επίπεδα ουδετερόφιλων 
Οι κύριες εκδηλώσεις εμφανίζονται λόγω της μαζικής απελευθέρωσης της ισταμίνης που προκαλεί έντονη αγγειοδιαστολή. Οι ασθενείς με σηπτικό σοκ μπορεί να αναπτύξουν SIRS-Systemic inflammatory response syndrome-Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Η θεραπεία για τους ασθενείς αυτούς είναι η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων, και η έγκαιρη χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών.

-Καταπληξία ανακατανομής

Διαταραχή της κατανομής της αιματικής ροής. Περιλαμβάνει λοιμώδη, αναφυλακτικά, ενδοκρινικά και νευρογενή αίτια. 

-Αποφρακτικού τύπου καταπληξία

Η καρδιακή παροχή είναι σημαντικά μειωμένη, λόγω μηχανικής αγγειακής απόφραξης της φλεβικής επιστροφής προς την καρδιά, με σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας, συμπίεσης των καρδιακών κοιλοτήτων και περικαρδιακό επιπωματισμό ή της εξόδου αίματος από την καρδιά με διαχωριστικό αορτικό ανεύρυσμα και πνευμονική εμβολή. 

-Φλεβική στάση λόγω νευρογενούς καταπληξίας ή υπερβολικής δόσης ναρκωτικών

Έχει την ίδια συμπεριφορά με την υπογκαιμική καταπληξία και η καρδιακή παροχή είναι σημαντικά μειωμένη, λόγω της στάσης του αίματος στις περιφερικές φλέβες, αντί της επιστροφής προς την καρδιά.


Αίτια και παράγοντες κινδύνου κυκλοφορικής καταπληξίας

-Υπογκαιμική καταπληξία

Απώλεια αίματος από τραύμα ή αιμορραγία πεπτικού

Απώλεια πλάσματος σε τρίτους χώρους, σε παγκρεατίτιδα, εντερική απόφραξη, έμφραγμα και αναφυλαξία

Διάρροια από χολέρα

Εγκαύματα

-Καρδιογενής καταπληξία

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σε περισσότερο από 40% της μάζας της αριστερής κοιλίας

Αρρυθμία, όπως σε αποκλεισμό, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση κ.ά.

Οξεία βαλβιδική δυσλειτουργία, μιτροειδούς βαλβίδας, λόγω ρήξης του θηλοειδούς μυός, μετά από κατώτερα εμφράγματα ή ρήξη των τενοντίων χορδών αορτής ή μιτροειδούς βαλβίδας λόγω βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας.

Ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος μετά από πρόσθια και διαφραγματικά εμφράγματα.

-Αποφρακτικού τύπου καταπληξία

Περικαρδιακός επιπωματισμός

Απόφραξη κάτω και άνω κοίλης φλέβας, συνήθως, λόγω νεοπλασμάτων

Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Μαζική πνευμονική εμβολή

-Καταπληξία ανακατανομής

Η φλεβική στάση οφείλεται στην απώλεια δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, λόγω οξείας βλάβης του νωτιαίου μυελού, γενικής ή επισκληρίδιας αναισθησίας ή υπερβολικής λήψης ηρεμιστικών φαρμάκων

Καταπληξία υψηλής καρδιακής παροχής λόγω σηψαιμίας, τοξικού σοκ ή αναφυλαξίας όταν αποκατασταθεί ο όγκος πλάσματος


Παθοφυσιολογία κυκλοφορικής καταπληξίας

Υπάρχουν τέσσερα στάδια του σοκ. Δεδομένου ότι είναι μια πολύπλοκη και συνεχής κατάσταση δεν υπάρχει ξαφνική μετάβαση από το ένα στάδιο στο επόμενο. Σε κυτταρικό επίπεδο, το σοκ είναι ότι η διαδικασία της ζήτησης οξυγόνου έχει γίνει μεγαλύτερη από την παροχή οξυγόνου. 

-Αντιρροπιστικό στάδιο

Αυτό το στάδιο χαρακτηρίζεται από τη χρήση από το σώμα φυσιολογικών νευρικών, ορμονικών και βιοχημικών μηχανισμών, σε μια προσπάθεια να αντιστραφεί η κατάσταση. Ως αποτέλεσμα της οξέωσης, το άτομο θα αρχίσει να υπεραερίζεται  προκειμένου να απελευθερώσει το  διοξείδιο του άνθρακα (CO2). Το CO2 δρα έμμεσα για την οξίνιση του αίματος και αφαιρώντας αυτό από το σώμα προσπαθεί να αυξήσει το ρΗ του αίματος. Οι βαροϋποδοχείς στις αρτηρίες ανιχνεύουν την προκύπτουσα υπόταση, και προκαλούν την απελευθέρωση της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης. Η νορεπινεφρίνη προκαλεί, κυρίως, αγγειοσυστολή με μια ήπια αύξηση του καρδιακού ρυθμού, ενώ η επινεφρίνη κυρίως προκαλεί αύξηση του καρδιακού ρυθμού, με μικρή επίδραση στον αγγειακό τόνο, με αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Ο άξονας ρενίνης-αγγειοτασίνης ενεργοποιείται, και βασοπρεσίνη (αντιδιουρητική ορμόνη- ADH) απελευθερώνεται για τη διατήρηση ροής των υγρών μέσω των νεφρών. Αυτές οι ορμόνες προκαλούν την αγγειοσύσπαση των νεφρών, της γαστρεντερικής οδού, και άλλων οργάνων για να εκτρέψουν τη ροή αίματος προς την καρδιά, τους πνεύμονες και τον εγκέφαλο. Η έλλειψη αίματος στον νεφρικό σύστημα προκαλεί την χαρακτηριστική χαμηλή παραγωγή ούρων. 

-Ανθεκτικό στάδιο

Αν η αντιμετώπιση στο προηγούμενο στάδιο δεν είναι επιτυχής το σοκ θα προχωρήσει και οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί αρχίζουν να αποτυγχάνουν. Λόγω της μειωμένης αιμάτωσης των κυττάρων, τα ιόντα νατρίου εισέρχονται εντός, ενώ τα ιόντα καλίου εξέρχονται. Καθώς, ο αναερόβιος μεταβολισμός συνεχίζεται, αυξάνεται η μεταβολική οξέωση του σώματος, και οι λείοι μυς των αρτηριολίων και των προτριχοειδών σφιγκτήρων χαλαρώνουν, έτσι ώστε το αίμα παραμένει στα τριχοειδή αγγεία. Λόγω αυτού, η υδροστατική πίεση αυξάνεται και, σε συνδυασμό με την απελευθέρωση ισταμίνης, αυτό θα οδηγήσει σε διαρροή υγρού και πρωτεϊνών στους περιβάλλοντες ιστούς. Δεδομένου ότι αυτό το υγρό έχει χαθεί, γίνεται αύξηση του ιξώδους στο αίμα, προκαλώντας παρακώλυση της μικροκυκλοφορίας. Η παρατεταμένη αγγειοσυστολή θέτει τα ζωτικά όργανα σε κίνδυνο λόγω της μειωμένης αιμάτωσης. Εάν το έντερο ισχαιμίσει βακτηρίδια μπορούν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος, με αποτέλεσμα την αύξηση της πολυπλοκότητας του ενδοτοξικού σοκ. 

-Μη αναστρέψιμο στάδιο

Σε αυτό το στάδιο, τα ζωτικά όργανα έχουν αποτύχει και το σοκ δεν μπορεί πλέον να αντιστραφεί. Εγκεφαλική βλάβη και θάνατος των κυττάρων συμβαίνουν, και θάνατος του ασθενούς. Ένας από τους κύριους λόγους που το σοκ είναι μη αναστρέψιμο σε αυτό το σημείο είναι ότι πολύ κυτταρικό ΑΤΡ έχει υποβαθμιστεί σε αδενοσίνη λόγω απουσίας οξυγόνου που είναι υποδοχέας ηλεκτρονίων στη μιτοχονδριακή μήτρα. Η αδενοσίνη διαχέεται εύκολα έξω από τις κυτταρικές μεμβράνες στο εξωκυττάριο υγρό, προωθείται η τριχοειδή αγγειοδιαστολή, και στη συνέχεια μετατρέπεται σε ουρικό οξύ. Επειδή τα κύτταρα μπορούν να παράγουν μόνο αδενοσίνη σε ποσοστό περίπου 2% των συνολικών αναγκών του κυττάρου ανά ώρα, ακόμη και η αποκατάσταση του οξυγόνου είναι μάταιη σε αυτό το σημείο, διότι δεν υπάρχει αδενοσίνη να φωσφορυλιωθεί σε ΑΤΡ. 

-Αρχικό στάδιο

Κατά το στάδιο αυτό, η κατάσταση της υποαιμάτωση προκαλεί υποξία. Λόγω της έλλειψης οξυγόνου, τα κύτταρα εκτελούν ζύμωση του γαλακτικού οξέος. Επειδή, το οξυγόνο δεν είναι άφθονο, στον τερματικό αποδέκτη ηλεκτρονίων στην αλυσίδα μεταφοράς ηλεκτρονίων, αυτό επιβραδύνει την είσοδο του πυροσταφυλικού στον κύκλο του Krebs, με αποτέλεσμα τη συσσώρευσή του. Το συσσωρευμένο πυροσταφυλικό μετατρέπεται σε γαλακτικό με γαλακτική αφυδρογονάση και ως εκ τούτου γαλακτικό οξύ συσσωρεύεται, που προκαλεί γαλακτική οξέωση.


Διάγνωση κυκλοφορικής καταπληξίας

-Ειδικά για την καταπληξία

Άνοδος γαλακτικού οξέος περισσότερο από 2 mmol/L είναι ενδεικτική αναερόβιου μεταβολισμού, λόγω μειωμένης αιμάτωσης των ιστών

Μείωση του μεικτού φλεβικού PO2 < 28mmHg από την πνευμονική αρτηρία είναι ενδεικτική της δραστικής αφαίρεσης οξυγόνου από τους ιστούς λόγω μειωμένης αιμάτωσης.

-Υποκειμενικά νοσήματα υπεύθυνα για το shock

ΗΚΓφημα, κρεατινίνη, φωσφοκινάση σε διαδοχικές λήψεις

Ακτινογραφία θώρακος

Αέρια αίματος

Χρώση κατά Gram και καλλιέργεια μολυσμένων ιστών

Καλλιέργειες αίματος

Γενική αίματος με διαδοχική αξιολόγηση του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς με αιμορραγία

Ενδοσκόπηση για εντόπιση της συνεχιζόμενης αιμορραγίας για χειρουργική επέμβαση ή θεραπεία με έγχυση σκληρυντικών ουσιών, όπως σε κιρσούς ή έλκη

Ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις για έλεγχο της αιμορραγίας

Υπερηχογραφήματα για έλεγχο για περικαρδιακή συλλογή σε επιπωματισμό και παρακέντηση περικαρδίου και έλεγχος για βαλβιδική ανεπάρκεια

Σπινθηρογράφημα πνευμόνων και/ή πνευμονικής αρτηριογραφίας για την διάγνωση μαζικής πνευμονικής εμβολής

Καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας (Swan Ganz) για διαδοχικές μετρήσεις της καρδιακής παροχής, κεντρικής φλεβικής, πνευμονικής αρτηριακής πίεσης, της πίεσης εξ ενσφηνώσεως της πνευμονικής αρτηρίας, που είναι η πίεση του αριστερού κόλπου και της αγγειακής περιφερικής αντίστασης. Από τον καθετήρα μπορούν να ληφθούν και αέρια μεικτού φλεβικού αίματος. Ενδείκνυται όταν η αιτιολογία της καταπληξίας είναι άγνωστη, σε καρδιογενές και σηπτική καταπληξία ή όταν η αρχική θεραπεία κατορθώνει να αποκαταστήσει την ταχεία επαναιμάτωση.


Διαφορική διάγνωση κυκλοφορικής καταπληξίας

-Υπογκαιμική καταπληξία

Σοκ ελαττωμένου όγκου αίματος είναι ο πιο συχνός τύπος σοκ και προκαλείται από την ανεπαρκή κυκλοφορία αίματος. Η πρωταρχική αιτία του είναι η αιμορραγία (εσωτερική ή / και εξωτερική), ή η απώλεια υγρών από την κυκλοφορία. Ο εμετός και η διάρροια είναι οι πιο συχνές αιτίες σε παιδιά. Άλλες αιτίες είναι τα εγκαύματα, η έκθεση στο περιβάλλον και η υπερβολική απώλεια ούρων που οφείλεται σε διαβητική κετοξέωση και άποιο διαβήτη.

-Καρδιογενής καταπληξία

Το καρδιογενές σοκ προκαλείται από την αποτυχία της καρδιάς να αντλεί το αίμα αποτελεσματικά. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε βλάβη στον καρδιακό μυ, τις περισσότερες φορές από ένα μεγάλο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Άλλες αιτίες του καρδιογενούς σοκ είναι η αρρυθμία, η καρδιομυοπάθεια, η μυοκαρδίτιδα, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή οι βαλβιδοπάθειες.

-Αποφρακτική καταπληξία

Το αποφρακτικό σοκ οφείλεται σε απόφραξη της ροής του αίματος από την καρδιά.

Ο καρδιακός επιπωματισμός  στον οποίο το υγρό στο περικάρδιο εμποδίζει την εισροή του αίματος μέσα στην καρδιά (φλεβική επιστροφή). Στην συμπιεστική περικαρδίτιδα, το περικάρδιο συρρικνώνεται και σκληραίνει.

Στον πνευμοθώρακα υπό τάση, η αυξημένη ενδοθωρακική πίεση, παρεμποδίζει τη ροή του αίματος προς στην καρδιά (φλεβική επιστροφή).

Η πνευμονική εμβολή είναι το αποτέλεσμα θρομβοεμβολικού επεισοδίου στα αιμοφόρα αγγεία των πνευμόνων και εμποδίζει την επιστροφή του αίματος προς την καρδιά.

Η αορτική στένωση εμποδίζει την κυκλοφορία του αίματος, εμποδίζοντας την κοιλία.

Στην υπερτροφική υποαορτική στένωση, ο υπερβολικά παχύς κοιλιακός μυς αποφράσσει δυναμικά την κοιλία.

-Καταπληξία ανακατανομής

Το σοκ ανακατανομής οφείλεται στη μειωμένη χρησιμοποίηση του οξυγόνου και έτσι την παραγωγή της ενέργειας από το κύτταρο.

Παραδείγματα αυτής της μορφής σοκ είναι:

Το σηπτικό σοκ είναι η πλέον συχνή  αιτία του σοκ ανακατανομής. Προκαλείται από μια σσυστηματική λοίμωξη με αποτέλεσμα την αγγειοδιαστολή που οδηγεί σε υπόταση. Το σηπτικό σοκ μπορεί να προκληθεί από Gram αρνητικά βακτήρια όπως  Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae τα οποία απελευθερώνουν μια ενδοτοξίνη που έχει δυσμενείς βιοχημικές, ανοσολογικές και  νευρολογικές επιδράσεις που είναι επιβλαβείς για το σώμα, και από Gram-θετικούς κόκκους, όπως πνευμονόκοκκους και στρεπτόκοκκους, καθώς και ορισμένους μύκητες, καθώς και θετικές κατά Gram βακτηριακές τοξίνες. Το σηπτικό σοκ έχει, επίσης, ορισμένα στοιχεία του καρδιογενούς σοκ. Το σηπτικό σοκ προκαλείται από υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmHg ή μείωση κατά 40 mmHg από τη συνήθη πίεση) παρά την επαρκή αναζωογόνηση με υγρά μαζί με την παρουσία ανωμαλιών αιμάτωσης ότι μπορεί να περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε αυτά, γαλακτική οξέωση, ολιγουρία και οξεία μεταβολή της νοητικής κατάστασης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ινότροπα ή αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες μπορεί να έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση κατά τη στιγμή που οι ανωμαλίες διάχυσης εμφανίζονται.

Το αναφυλακτικό σοκ προκαλείται από σοβαρή αναφυλακτική αντίδραση σε ένα αλλεργιογόνο, αντιγόνο, φάρμακο ή ξένη πρωτεΐνη που προκαλεί την απελευθέρωση της ισταμίνης που προκαλεί εκτεταμένη αγγειοδιαστολή, οδηγώντας σε υπόταση και αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών.

Ο τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει νευρογενές σοκ. Τα κλασικά συμπτώματα είναι ο βραδύς καρδιακός σφυγμός λόγω της απώλειας του  καρδιακού συμπαθητικού τόνου και το ζεστό δέρμα λόγω διαστολής των περιφερικών αιμοφόρων αγγείων.Το νωτιαίο σοκ είναι η ανακτήσιμη απώλεια της λειτουργίας του νωτιαίου μυελού μετά από τραυματισμό.

Ο υποθυρεοειδισμός, μπορεί να θεωρηθεί ως μια μορφή καρδιογενούς σοκ, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, μειώνει την καρδιακή παροχή και μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση και αναπνευστική ανεπάρκεια.

Η θυρεοτοξίκωση (καρδιογενές σοκ) μπορεί να προκαλέσει  αναστρέψιμη καρδιομυοπάθεια.

Η οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια (σοκ ανακατανομής) είναι συχνά το αποτέλεσμα της διακοπής της θεραπείας με κορτικοστεροειδή απότομα, χωρίς σταδιακή μείωση της δόσης. Ωστόσο, και η χειρουργική επέμβαση και άλλη νόσος σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με κορτικοστεροειδή, χωρίς προσαρμογή της δοσολογίας για τις αυξημένες απαιτήσεις μπορεί, επίσης, να οδηγήσει σε αυτή την κατάσταση.


Θεραπεία κυκλοφορικής καταπληξίας

Γίνεται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας

Απαιτείται συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος, με τακτική εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης, της αναπνευστικής λειτουργίας και του όγκου των εξερχομένων ούρων

Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει όσο το δυνατόν νωρίτερα, πριν συμβεί μόνιμη βλάβη σε ζωτικά όργανα. Γίνεται ταυτόχρονα αποκατάσταση του ελλείμματος της ιστικής αιμάτωσης και του υποκείμενου αιτιολογικού παράγοντα

Διατήρηση του κορεσμού αίματος SaO2 > από 95% με παροχή οξυγόνου. Απαιτείται διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη ασθενούς, αν δεν γίνεται να οξυγονωθεί με οξυγόνο 1000% ή έχει συμβεί αναπνευστικός κάματος

Εξασφάλιση του αεραγωγού με διασωλήνωση, εάν είναι απαραίτητο για να μειωθεί το έργο της αναπνοής και για την προστασία από αναπνευστική ανακοπή, συμπληρώματα οξυγόνου, Trendelenburg θέση και διαχείριση του πόνου και του άγχους για την μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου

Το pH του αίματος πρέπει να διατηρηθεί πάνω από 7,3 και κάτω από 7,5, ώστε να συντηρηθεί η ανταπόκριση των αγγείων στις ενδογενείς και εξωγενείς κατεχολαμίνες

Γίνεται ταχεία αποκατάσταση των ελλειμμάτων του όγκου του πλάσματος με ενδοφλέβια υγρά που περιέχουν ισότονο χλωριούχο νάτριο 0,9% φυσιολογικός ορός ή διάλυμα γαλακτικών Ringer με ή χωρίς κολλοειδή, δηλαδή αλβουμίνη 5% ή υδροξυαιθυλικό άμυλο 6%

Γίνεται μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων για την αποκατάσταση ή την πρόληψη της αναιμίας. Η αιμοσφαιρίνη πρέπει να διατηρείται άνω των 10 g/dL

Χορηγούνται παράγοντες πήξεως αίματος, όπως φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα και κρυοκαθιζήματα και αιμοπετάλια σε παρατεταμένο PT, PTT ή αριθμό αιμοπεταλίων < από 50.000 σε ασθενή με αιμορραγία

Σε ταχυαρρυθμίες, εκτός από την φλεβοκομβική ταχυκαρδία, γίνεται απινίδωση και τοποθετούνται διαφλεβικοί βηματοδότες για την αντιμετώπιση βραδυαρρυθμιών

Χορηγούνται αγγειοσυσταλτικοί παράγοντες για την υπόταση, την χαμηλή καρδιακή παροχή από ανεπάρκεια μυοκαρδίου ή υπόταση λόγω μείωσης των περιφερικών αντιστάσεων

Θα πρέπει η αρτηριακή πίεση να διατηρείται πάνω από 60mmHg η μέση, πάνω από 90 mmHg η συστολική ή κάτω από 40 mmHg κοντά στην φυσιολογική πίεση του ασθενούς. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει πλήρη συνείδηση, επαρκή ποσότητα ούρων, καρδιακό ρυθμό κάτω από 100, δέρμα θερμό με ικανοποιητική επαναπλήρωση τριχοειδών, φυσιολογικούς εντερικούς ήχους, γαλακτικό οξύ κάτω από 2 mmol/L και μεικτό φλεβικό PO2 μεγαλύτερο από 30 mmHg.

Φάρμακα για την κυκλοφορική καταπληξία

Ντοπαμίνη χαμηλή δόση 1-4 μg/kg/λεπτό, που ενισχύει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και την καρδιακή παροχή-β1 και αυξάνει την καρδιακή συχνότητα. Έτσι, αυξάνεται η ροή του αίματος προς τους νεφρούς και το έντερο και δρα απευθείας στους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς του νεφρικού αγγειακού δικτύου και ενισχύεται η νεφρική αιματική ροή

Ντοπαμίνη πάνω από 4 μg/kg/λεπτό που ενισχύει τη συσταλτικότητα και την καρδιακή παροχή-β1 και αυξάνει την καρδιακή συχνότητα. Αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω του συνδυασμού αυξημένης καρδιακής παροχής και αγγειοσύσπασης-α

Νορεπινεφρίνη 2-12 μg/min που αυξάνει την αρτηριακή πίεση, μέσω αύξησης των περιφερικών αντιστάσεων (άλφα). Η μειωμένη ροή προς τα σπλάχνα μπορεί να αντιστραφεί με χαμηλή δόση ντοπαμίνης

Φαινυλεφρίνη 20-200 μg/min που δρα όπως η νορεπινεφρίνη

Ντομπουταμίνη 5-10μg/kg/λεπτό που αυξάνει τη συσταλτικότητα και την καρδιακή παροχή, β1. Έχει μεικτή αγγειοσυσταλτική-α και αγγειοδιασταλτική-β2 δράση. Η επίδραση αυτή έχει μικρό αποτέλεσμα επί των περιφερικών αντιστάσεων

Προσοχή! Η κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο αυξάνεται με την αύξηση της καρδιακής συχνότητας, του μεταφορτίου και της συσταλτικότητας.

Οι αγγειοσυσταλτικοί παράγοντες επιτείνουν μια ήδη υπάρχουσα ισχαιμία μυοκαρδίου.

Μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν ταχυαρρυθμίες.

Πρέπει να χρησιμοποιούνται με τη χαμηλότερη δυνατή δόση και για το μικρότερο χρονικό διάστημα.

Δεν υπάρχει καμία απόδειξη για υπεροχή του ενός αγγειοσυσπαστικού έναντι κάποιου άλλου. Ωστόσο, η χρήση της ντοπαμίνης οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο για αρρυθμία, σε σύγκριση με τη νορεπινεφρίνη. Οι αγγειοσυσταλτικές ουσίες δεν βελτιώνουν τα αποτελέσματα, όταν χρησιμοποιούνται για αιμορραγικό σοκ από τραύμα, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμες σε νευρογενές σοκ.

Η χρήση διττανθρακικού νατρίου  βελτιώνει τα αποτελέσματα, ειδικά εάν το pH είναι μικρότερο από 7.0.

Άλλες θεραπείες 

Μηχανική υποστήριξη 
Ενδο-αορτική αντλία με μπαλόνι (ΙΑΒΡ)
Κοιλιακή συσκευή υποβοήθησης (VAD)
Τεχνητή καρδιά (TAH)
Εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO)

Θεραπευτικοί στόχοι 

Ο στόχος της θεραπείας είναι να επιτευχθεί μια παραγωγή ούρων μεγαλύτερη από 0,5 ml / kg / h, κεντρική φλεβική πίεση 8-12 mmHg και μέση αρτηριακή πίεση του 65-95 mmHg. Σε τραύμα ο στόχος είναι να σταματήσει η αιμορραγία, η οποία σε πολλές περιπτώσεις απαιτεί χειρουργικές επεμβάσεις.

Αιμορραγία πεπτικού: Μπορεί να απαιτηθεί ενδοσκοπική ή χειρουργική επέμβαση εάν η αιμορραγία δεν σταματήσει αυτομάτως, όπως σε ηλεκτροπληξία ή έγχυση σκληρυντικών ουσιών για αιμορραγούν έλκος και γίνεται σκληροθεραπεία για κιρσούς οισοφάγου.

Σηψαιμία: Δίνεται εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, με βάση το υποκείμενο νόσημα τυ ασθενούς, την ηλικία, την εστία της λοίμωξης και τον δείκτη ευαισθησίας     στη νοσοκομειακή μικροβιακή χλωρίδα. Μετά την αιμοδυναμική αποκατάσταση γίνεται χειρουργική παροχέτευση των αποστημάτων, εάν υπάρχουν. Αντισώματα κατά αντιγόνων κυτταρικής μεμβράνης Gram αρνητικών μικροβίων και ενδοτοξινών μειώνουν την θνητότητα ασθενών με αρνητική κατά Gram σηψαιμία.

Καρδιογενής καταπληξία: Σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου με οξυγόνο και νιτρώδη και η αποκατάσταση ταχείας επαναιμάτωσης του τραυματισμένου, αλλά δυνητικά βιώσιμου μυοκαρδίου με θρομβόλυση με ινωδολυτικύς παράγοντες, αγγειοπλαστική στενωτικών αγγείων ή χειρουργική παράκαμψη με μόσχευμα. Η ενδοαορτική αντλία μπορεί να μετριάσει την ισχαιμία, παρέχοντας αυξημένη στεφανιαία ροή αίματος, κατα τη διάρκεια και μετά από διαγνωστικές εξετάσεις και τη θεραπεία επναγγείωσης. Εάν η καταπληξία οφείλεται σε οξεία ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας, τότε η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας είναι σωτήρια.

Πνευμνική εμβολή: Η μείωση της απόφραξης της ροής προς τους πνεύμονες επιτυγχάνεται με έγχυση θρομβολυτικών παραγόντων, όπως στρεπτοκινάση, ουροκινάση, ενεργοποιητή του πλασμινογόνου ιστών. Εάν η θρομβόλυση αντενδείκνυται, όπως σε πρόσφατη εγχείρηση και ενδοκρανιακή βλάβη, γίνεται πνευμονική εμβολεκτομή, με θνητότητα επέμβασης πάνω από 50%.

Περικαρδιακός επιπωματισμός: Η καταπληξία από επιπωματισμό αντιμετωπίζεται με την ταχεία απομάκρυνση του περικαρδιακού υγρού με καθετήρα ή χειρουργική παροχέτευση.

Η  πρόληψη της καταπληξίας  γίνεται με την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου που την προκάλεσε, για παράδειγμα πρώιμη αντιβιοτική θεραπεία για λοιμώξεις.


Επιπλοκές κυκλοφορικής καταπληξίας

Βλάβη πολλαπλών οργάνων, λόγω μειωμένης αιμάτωσης κατά τη διάρκεια της καταπληξίας

Οξεία σωληναριακή νέκρωση

Ισχαιμική ηπατίτιδα

Ισχαιμική κολίτιδα

Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη

Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων

Εγκρφαλοπάθεια και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο


Πρόγνωση κυκλοφορικής καταπληξίας

Η θνητότητα καθορίζεται από μια μεικτή αλληλεπίδραση της πρωτοπαθούς νόσου που προκάλεσε την καταπληξία, της ηλικίας, κάποιας συνυπάρχουσας χρόνιας νόσου και της σοβαρότητας του σοκ, όπως αυτή καθορίζεται από τον αριθμό των ανεπαρκούντων οργάνων, μετά την καταπληξία.

Καλύτερη πρόγνωση με πάνω από 90% επιβίωση υπάρχει σε νεαρούς ασθενείς με προσωρινή καταπληξία, λόγω τραύματος ή αιμορραγίας του πεπτικού, χωρίς χρόνιο νόσημα.

Φτωχή πρόγνωση με περισσότερο από 90% θνητότητα υπάρχει σε ηλικιωμένους ασθενείς με σηπτική καταπληξία και υποκείμενο χρόνιο ηπατικό νόσημα, που αναπτύσσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και διαταραχές παραγόντων πήξεως.

Ο ελαττωμένος όγκος αίματος, το αναφυλακτικό και νευρογενές σοκ είναι εύκολα θεραπεύσιμα και ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική αγωγή. Το σηπτικό σοκ, ωστόσο, είναι μια σοβαρή κατάσταση, με ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ 30% και 50%. Η πρόγνωση του καρδιογενούς σοκ είναι ακόμη χειρότερη, με ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ 70% και 90%. 

Διαβάστε, επίσης,

Φλεβοκομβική ταχυκαρδία

Γαστρίτιδα

Ενσφήνωση κοπράνων

Υποθερμία

Αιματέμεση

Μαστοκυττάρρωση

Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων

Ναρκοληψία

Κρυοπαγήματα

Νορεπινεφρίνη

Ηλεκτροπληξία

Ελονοσία

Επιληπτικές κρίσεις στον ύπνο

Αναφυλαξία

www.emedi.gr

Γράφει ο
Δρ Ιωάννης Κριαράς,
Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD
 
 
 
 
 
 
 
 

Γράφει η 

 Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά 

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για την Σάββη Μάλλιου 

 

 

 

Τελευταία τροποποίηση στιςΚυριακή, 19 Μαρτίου 2017 09:54
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Τι είναι ο διαβήτης;
Συνδεθείτε για να υποβάλετε σχόλια
επιστροφή στην κορυφή


Σχετικά με το EMEDI

Εφημερεύοντα Φαρμακεία