Дървен материал от www.emsien3.com

The best bookmaker bet365

The best bookmaker bet365

Menu

Σκληρόδερμα

Σκληρόδερμα

Συστηματική σκλήρυνση ή Σκληρόδερμα

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Η συστηματική σκλήρυνση, ICD-10 L94.0-L94.1, M34, είναι μια ιδιοπαθής γενικευμένη αυτοάνοση πάθηση.

Η σκληροδερμία χαρακτηρίζεται από στενωτικές αλλοιώσεις του μικροαγγειακού δικτύου και από ίνωση στο δέρμα και σε ορισμένα εσωτερικά όργανα, όπως είναι ο γαστρεντερικός σωλήνας,  οι πνεύμονες, η καρδιά και  οι νεφροί. Κύρια γνωρίσματα είναι η ίνωση και η ατροφία.

Η πάθηση προσβάλλει πιο συχνά τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας και η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 4:1. Ο επιπολασμός, δηλ. η συχνότητά της, έχει υπολογιστεί σε διάφορες χώρες ότι ανέρχεται σε 19-75 περιπτώσεις ανά 100.000 γενικού πληθυσμού.


Τύποι σκληροδερμίας

Η συστηματική σκλήρυνση διακρίνεται σε δύο κύριες μορφές: το διάχυτο δερματικό σκληρόδερμα  και το περιορισμένο δερματικό σκληρόδερμα.

Παραλλαγές της θεωρούνται το σύνδρομο CREST, το γραμμικό σκληρόδερμα, η morphea και το σύνδρομο φλεγμονής της περιτονίας με ηωσινοφιλία (fascitis).

Επίσης, η σκληροδερμία μπορεί να συνυπάρχει σε εκδηλώσεις άλλων νόσων του συνδετικού ιστού, οπότε αναφέρεται ως "σύνδρομο αλληλοεπικαλύψεων''.

Η αδιαφοροποίητη νόσος του συνδετικού ιστού χρησιμοποιείται για τις περιπτώσεις που δεν πληρούνται τα κριτήρια διάγνωσης για καμιά από τις νόσους του συνδετικού ιστού.

Η μικτή νόσος του συνδετικού ιστού είναι ένα σύνδρομο με χαρακτηριστικά στοιχειά συστηματικού λύκου, σκληροδερμίας, πολυομυοσίτιδας και ρευματοειδής αρθρίτιδας με υψηλούς τίτλους αντισωμάτων έναντι του ριβονουκλεοπρωτεϊνικού αντιγόνου.


Αιτιολογία σκληροδέρματος

Η αιτιολογία είναι άγνωστη. Παράγοντες που ενοχοποιούνται είναι η έκθεση στο χλωριούχο βινύλιο, το νοθευμένο λάδι, η μπλεομυκίνη, η παραφίνη και η σιλικόνη για αύξηση μαστών.


Παθολογοανατομική εικόνα σκληροδέρματος

Στο 95% ασθενών ανευρίσκονται αντιπυρηνικά αντισώματα, το 30-40% έχουν υπεργαμμασφαιριναιμία, η σχέση CD4/CD8 λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα είναι αυξημένη, τα CD4 λεμφοκύτταρα παράγουν αυξημένα ποσά ιντερλευκίνης 2 και η δραστικότητα των φυσικών φονευτικών κυττάρων είναι μειωμένη. Για την ίνωση ενοχοποιούνται τα μαστοκύτταρα που βρίσκονται στα βαθύτερα στρώματα του δέρματος. Τα μαστοκύτταρα έρχονται σε επαφή με τα λεμφοκύτταρα κατά τη φλεγμονή και διεγείρουν τους ινοβλάστες να παράγουν μεγάλες ποσότητες κολλαγόνου.

Η βλάβη των αγγείων αρχίζει πριν την ίνωση και ξεκινά από το ενδοθήλιο. Ακολουθεί πάχυνση του έσω χιτώνα, στένωση και τελικά απόφραξη του αυλού των αγγείων. Ο παθογενετικός ρόλος της αντισωματοεξαρτημένης κυτταρικής κυτταροτοξικότητας ADCC έναντι του ενδοθηλίου είναι πιθανός, ενώ συγχρόνως τα αιμοπετάλια, ενεργοποιούμενα στις περιοχές του αλλοιωμένου ενδοθηλίου των αγγείων, εκκρίνουν αιμοπεταλιακό αυξητικό παράγοντα (PDGF) που διεγείρει τον πολλαπλασιασμό στα μυικά κύτταρα των αγγείων και τους ινοβλάστες. Η καταστροφή των αγγείων είναι φανερή και από την μείωση του αριθμού των μικρών αρτηριών, αρτηριολίων και τριχοειδών του δέρματος και άλλων οργάνων, ενώ τα εναπομείνοντα τριχοειδή διευρύνονται, πολλαπλιασσιάζονται και γίνονται ορατά κάτω από τη λεπτή επιδερμίδα ως τηλαγγειεκτασίες. Η τελική ιστολογική εικόνα είναι της ινώσεως, όπου κάτω από τη λεπτή επιδερμίδα αναπτύσσονται παράλληλες δέσμες κολλαγόνου που εισχωρούν στα βαθύτερα στρώματα και στον υποδόριο ιστό δένοντας το δέρμα με τους υποκείμενους ιστούς.

Ανάλογες είναι και οι βλάβες στο βλεννογόνο του πεπτικού, όπως στον οισοφάγο όπου όμως η ίνωση είναι λιγότερο έντονη και επικρατεί η ατροφία του μυικού χιτώνα.

Αντιθέτως, στον πνεύμονα επικρατεί η ίνωση και η πάχυνση των κυψελιδικών μεμβρανών.

Ανάλογες εικόνες ινώσεως και ατροφίας διαπιστώνονται και στα άλλα προσβαλλόμενα συστήματα, όπως νεφρά, καρδιά μύες κ.α.


Κλινική εικόνα σκληροδέρματος

Το διάχυτο δερματικό σκληρόδερμα  χαρακτηρίζεται από πάχυνση και σκλήρυνση του δέρματος άνω και κάτω άκρων, προσώπου, τραχήλου και κορμού, καθώς και από ταχεία εξέλιξη. Εκτός από το δέρμα και τα αγγεία, συχνά προσβάλλονται και τα σπλάχνα. Το δέρμα είναι σκληρό, χωρίς ελαστικότητα, προσδεδεμένο με τους υποκείμενους ιστούς, δεν αίρεται σε πτυχή, ενώ η επιδερμίδα είναι λεπτή και στίλβουσα. Το πρόσωπο γίνεται ανέκφραστο σαν προσωπίδα, το εύρος του στόματος μικραίνει και το άνοιγμά του γίνεται δύσκολα. Οι τηλλεαγγειεκτασίες είναι συχνές.

Αντίθετα, το περιορισμένο δερματικό σκληρόδερμα  χαρακτηρίζεται από πάχυνση και σκλήρυνση του δέρματος προσώπου, χεριών, αντιβραχίων, κνημών και ποδιών, καθώς και από βραδεία εξέλιξη. Η μορφή αυτή σκληροδερμίας έχει συχνά τη μορφή του συνδρόμου CRESΤ (Calsinosis, Raynaud, Eesophageal involment, Sclerodactyly, Telangiectasia) και η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Οίδημα των δακτύλων των χεριών ώστε να μοιάζουν με λουκάνικα (“αλλαντοειδής” διόγκωση)  και φαινόμενο Raynaud είναι από τις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου σε 95% των αρρώστων. Το φαινόμενο Raynaud μπορεί να προηγείται για πολλά χρόνια, μερικές φορές μέχρι 10 ή και περισσότερο, των άλλων εκδηλώσεων της νόσου. Η ανάπτυξη ελκών και η κατάληξη σε αυτόματο ακρωτηριασμό των δακτύλων δεν είναι σπάνια.

Η προσβολή του μυοσκελετικού συστήματιος μπορεί να πάρει την εικόνα μυοσίτιδας και πολυαρθρίτριδας.

Η προσβολή του γαστρεντερικού σωλήνα εκδηλώνεται με δυσφαγία, εντερική διάταση, διάρροια και απώλεια σωματικού βάρους λόγω δυσαπορροφήσεως.  

Η προσβολή των πνευμόνων αφορούν τους μισούς από τους ασθενείς και στο 45% αναπτύσσεται πνευμονική ίνωση των βάσεων.  

Η προσβολή του γαστρεντερικού σωλήνα και των πνευμόνων παρατηρείται σχεδόν στην ίδια συχνότητα και στις δύο μορφές σκληροδέρματος, ενώ προσβολή της καρδιάς και των νεφρών παρατηρείται στο διάχυτο δερματικό σκληρόδερμα και πολύ σπάνια στο περιορισμένο.

Η προσβολή της καρδιάς έχει σαν συνέπια την περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια και τις διαταραχές αγωγιμότητας.

Η προσβολή των νεφρών έχει κακή πρόγνωση και μεγάλη θνησιμότητα. Οι ασθενείς έχουν λευκωματουρία, αρτηριακή υπέρταση που μπορεί να είναι και κακοήθης.

Και η γενικευμένη σκληροδερμία και το σύνδρομο CRESΤ μπορεί να συνυπάρχουν με πρωτοπαθή χολική κίρρωση.

Στο γραμμικό σκληρόδερμα αναπτύσσονται σκληροδερμικές ταινίες σε ένα ή περισσότερα άκρα και στο δέρμα του προσώπου και του κρανίου, κυρίως στη μετωπική και κροταφική περιοχή.

Η morphea, γνωστή και ως εντοπισμένο σκληρόδερμα ή περιγεγραμένη σκληροδερμία χαρακτηρίζεται από μία ή λίγες εστίες παχύνσεως και σκληρύνσεως του δέρματος. Προσβάλλει νέους ενήλικους ή παιδιά και αρχίζει με την εμφάνιση ερυθηματωδών πλακών που εξελίσσονται σε σκληρυντικές με κεντρική υπόχρωμη περιοχή και ερυθηματώδη παρυφή. Σε μερικούς αρρώστους η morphea μπορεί να γενικευθεί. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι αρνητικοί σε αυτοαντισώματα ενώ η ιστολογική εικόνα είναι ταυτόσημη της σκληροδερμίας.

Το σύνδρομο της ηωσινοφιλικής φλεγμονής της περιτονίας μοιάζει από πλευράς δερματικών αλλιοώσεων με τη σκληροδερμία, αποτελεί όμως διαφορετική οντότητα. Εκδηλώνεται με απότομη έναρξη, οίδημα, σκλήρυνση και ερύθημα των άκρων, συνήθως μετά από έντονη άσκηση. Τα εγγύτερα τμήματα των άκρων  (βραχίονες, αντιβράχια, μηροί, κνήμες) προσβάλλονται συχνότερα από τις άκρες χείρες και τους άκρες πόδες. Σε αντίθεση με την σκληροδερμία, το δέρμα δεν είναι σφιχτά δεμένο με τους υποκείμενους ιστούς. Υπάρχει ηωσινοφιλία, αύξηση της ΤΚΕ και υπεργαμμασφαιριναιμία. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν μυελική απλασία ή άλλες αιματολογικές ανωμαλίες. Πολλοί ανταποκρίνονται στην πρεδνιζόνη σε δόσεις 40-60mg/day.


Διάγνωση σκληροδέρματος

Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα, πολύ συχνά συνοδεύεται από αυξημένη ΤΚΕ, θετικό ρευματοειδή παράγοντα και αντιπυρηνικά αντισώματα, που στον ανοσοφθορισμό έχουν εικόνα κηλιδώδη ή και εναντίον των πυρηνιδίων. Τα αντικεντρομεριδιακά αυτοαντισώματα (αντι-scl 70) είναι πιο ειδικά για τη σκληροδερμία αλλά δεν είναι θετικά σε όλους τους ασθενείς.


Θεραπεία σκληροδέρματος

-Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της συστηματικής σκλήρυνσης χρησιμοποιούνται διάφορα φάρμακα, όπως:

  • d-Πενικιλλαμίνη αντιϊνοποιητική ουσία
  • Ανοσορρυθμιστικά
    - Μεθοτρεξάτη
    - Κυκλοφωσφαμίδη
    - Κυκλοσπορίνη
    - Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • Γλυκοκορτικοειδή (Κορτιζόνη)
  • Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης
  • Ανάλογα της προστακυκλίνης
    - Ioprost

    - Epoprostenol
  • Ανταγωνιστές ασβεστίου (νιφεδιπίνη)
  • Ανταγωνιστές του υποδοχέα της ενδοθηλίνης

        - Bosentan

Θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με συστηματική σκλήρυνση αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς.  Επομένως, είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή και άλλα φάρμακα θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

-Εφαρμόζεται και συμπτωματική αγωγή.

-Συστήνεται αποφυγή του καπνίσματος

-Διατήρηση θερμών άκρων για πρόληψη του φαινομένου Raynaud και του αυτοακρωτηριασμού των δακτύλων

-Τα αντιόξινα και οι Η2 αναστολείς βοηθούν τους ασθενείς στα γαστρεντερικά συμπτώματα

-Διάταση του οισοφάγου γίνεται σε οισοφαγικές στενώσεις.

Διαβάστε, επίσης,

Με τι ασχολείται ο ρευματολόγος

Ποιες είναι οι αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις;

Πνευμονική Υπέρταση

Μεταμόσχευση πνεύμονος

Οι αιτίες απώλειας βάρους

Μήπως έχετε ακράτεια κοπράνων;

Γαστροπάρεση

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

 

 

 

Τελευταία τροποποίηση στιςΠαρασκευή, 09 Μαΐου 2014 13:51
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Σύνδρομο Sjögren »
Συνδεθείτε για να υποβάλετε σχόλια
επιστροφή στην κορυφή


Σχετικά με το EMEDI

Εφημερεύοντα Φαρμακεία