Κυριακή, 04 Μαΐου 2014 09:37

Σύνδρομο λύσης του όγκου

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(3 ψήφοι)

To σύνδρομο λύσης του όγκου είναι μια επιπλοκή του καρκίνου

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Το σύνδρομο λύσης του όγκου είναι μια  επιπλοκή που εμφανίζεται, κυρίως, σε ασθενείς με αιματολογικές νεοπλασίες.

Το σύνδρομο λύσης του όγκου παρατηρείται σε οξείες λευχαιμίες  και  λέμφωμα Burkitt, και σπάνια σε συμπαγείς όγκους όπως είναι ο καρκίνος του μαστού, το  σεμίνωμα, το βρογχογενές καρκίνωμα, το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, το νευροβλάστωμα σταδίου IV, το μελάνωμα, το χοριοκαρκίνωμα, ο καρκίνος των όρχεων κ.ά..

Συνήθως, είναι το αποτέλεσμα της έναρξης επιθετικής χημειοθεραπείας για την αντιμετώπιση της νεοπλασίας, όμως σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται και στην ίδια τη νόσο.

Άρα,  πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου που σχετίζονται με τη νεοπλασία είναι η ικανότητα των καρκινικών κυττάρων να πολλαπλασιάζονται ταχέως, το μέγεθος του όγκου, οι υψηλές συγκεντρώσεις LDH στον ορό και η ευαισθησία του νεοπλάσματος στη χημειοθεραπεία. Ειδικά οι ασθενείς με υψηλές συγκεντρώσεις LDH στον ορό παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σημαντικού κλινικά συνδρόμου λύσης του όγκου.

Η χημειοθεραπεία επιφέρει ταχύτατη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων με αποτέλεσμα την απελευθέρωση των ενδοκυττάριων ουσιών τους στη συστηματική κυκλοφορία. Οι εν λόγω ουσίες, καθώς και τα υποπροϊόντα τους απομακρύνονται από τους νεφρούς.


Μεταβολικές διαταραχές του συνδρόμου λύσης του όγκου

Το σύνδρομο είναι αποτέλεσμα της ταχύτατης απελευθέρωσης ενδοκυττάριων ιόντων και μεταβολιτών από τα κακοήθη κύτταρα μετά από την έναρξη της κυτταροτοξικής  θεραπείας. Τα κακοήθη κύτταρα περιέχουν 4−5 φορές μεγαλύτερη συγκέντρωση πουρινών από τα φυσιολογικά κύτταρα που καταβολίζονται και μετατρέπονται σε ουρικό οξύ. Όταν ο οργανισμός δεν είναι προετοιμασμένος να αντεπεξέλθει στις αυξημένες συγκεντρώσεις των εν λόγω ιόντων και μεταβολιτών, που αποβάλλονται κυρίως μέσω του ουροποιητικού συστήματος, εμφανίζονται οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Οι μεταβολικές διαταραχές που προκαλούνται από το Σύνδρομο Λύσεως  του Όγκου είναι η υπερουριχαιμία, η υπερκαλιαιμία, η υπερφωσφαταιμία και η υπασβεστιαιμία. Η καταστροφή των καρκινικών κυττάρων και η απελευθέρωση του περιεχομένου τους στη συστηματική κυκλοφορία μετά από την έναρξη της χημειοθεραπείας, που ορισμένες φορές είναι πολύ επιθετική, επιφέρει παθολογική αύξηση των επιπέδων καλίου, φωσφόρου και νουκλεϊκών οξέων.

Από την υπερουριχαιμία οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος εναποτίθενται στα νεφρικά σωληνάρια και προκαλούν την απόφραξή τους.

Το ασβέστιο δεσμεύεται από τον απελευθερωμένο φωσφόρο, με αποτέλεσμα το φωσφορικό ασβέστιο που σχηματίζεται να δημιουργεί ίζημα στα νεφρικά σωληνάρια επιδεινώνοντας τη νεφρική λειτουργία. Τα ελαττωμένα επίπεδα ασβεστίου στον ορό μπορεί να προκαλέσουν καρδιακές αρρυθμίες.

Οι ηλεκτρολυτικές αυτές διαταραχές αν δεν αντιμετωπιστούν  μπορεί να προκαλέσουν καρδιακή δυσλειτουργία, νεφροπάθεια και νεφρική ανεπάρκεια.


Αντιμετώπιση του συνδρόμου λύσεως του όγκου

-Αναγνώριση των ατόμων υψηλού κινδύνου για το σύνδρομο λύσεως του όγκου

-Καθημερινά γίνεται εργαστηριακός έλεγχος αίματος και ούρων. Ο έλεγχος των ηλεκτρολυτών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να διενεργείται κάθε 12 ώρες κατά τη διάρκεια των πρώτων 48−72 ωρών και μία φορά την ημέρα στη συνέχεια, έτσι ώστε οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές να αντιμετωπίζονται ταχέως και αποτελεσματικά. Τα επίπεδα της LDH, του ουρικού οξέος, του νατρίου, του καλίου, της κρεατινίνης, της ουρίας, του φωσφόρου και του ασβεστίου πρέπει να εκτιμώνται κάθε 4−6 ώρες κατά το πρώτο 24ωρο και σε καθημερινή βάση στη συνέχεια σε ασθενείς που έχουν εμφανίσει σύνδρομο λύσης.

-Επαρκής ενυδάτωση,  με N/S και D/W 2 L/m2/ημέρα (2.500−3.000 mL/m2/ημέρα ή περίπου 100−125 mL/m2/ώρα).

-Συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Η ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας πρέπει να είναι συνεχής, τουλάχιστον για τις πρώτες 72 ώρες από την έναρξη της θεραπείας σε ασθενείς που έχουν εμφανίσει την επιπλοκή.

Η κυριότερη συνέπεια της υπερκαλιαιμίας είναι η εμφάνιση καρδιακής αρρυθμίας. Ουσίες που δεσμεύουν το κάλιο πρέπει να χορηγούνται σε κάθε περίπτωση που υπάρχει υπόνοια και κίνδυνος υπερκαλιαιμίας, με εναλλακτική επιλογή την αιμοδιάλυση, όταν δεν αναστρέφεται η αρρυθμία ή όταν πρόκειται για κακοήθη αρρυθμία. Για τους ασθενείς που εμφανίζουν σοβαρή υπερκαλιαιμία και κακοήθη αρρυθμία, η θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου.

-Η ουραιμία μπορεί να προκαλέσει περικαρδίτιδα και δυσλειτουργία των θρομβοκυττάρων,  χωρίς όμως να αποτελεί απειλητική για τη ζωή κατάσταση, ενώ το ουραιμικό σύνδρομο και η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων πιθανόν να επηρεάσουν σημαντικά την κατάσταση του ασθενούς, ειδικά σε περιόδους μυελοτοξικότητας. Στις περιπτώσεις που εμφανιστεί σοβαρή ουραιμία ή η συγκέντρωση της ουρίας στο αίμα είναι >80 mg/dL διενεργείται αιμοδιάλυση.

-Η υπασβεστιαιμία είναι αποτέλεσμα της δέσμευσης του ασβεστίου από το φωσφόρο που απελευθερώνεται από τα καρκινικά κύτταρα και μπορεί να προκαλέσει σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες και νευρολογικές διαταραχές, όπως σπασμούς.

Η πρόσθετη χορήγηση ασβεστίου με τη μορφή ανθρακικού ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερη δέσμευση από το φωσφόρο με αποτέλεσμα να καταστούν περισσότερο έντονα τα συμπτώματα και η κατάσταση να γίνει μη αναστρέψιμη. Η αντιμετώπιση μιας τέτοιας σοβαρής κατάστασης απαιτεί τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων και αιμοδιάλυση, ειδικά αν η συγκέντρωση φωσφόρου υπερβεί τα 10 mg/dL ή ο ασθενής εμφανίσει νεφρική ανεπάρκεια.

Επιπλέον, ο σχηματισμός φωσφορικού ασβεστίου σε περιβάλλον όπου το pH των ούρων είναι αλκαλικό, μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη επειδή εναποτίθεται ως ίζημα στα νεφρικά σωληνάρια.


Πρόληψη του συνδρόμου λύσεως του όγκου

Στόχος των προληπτικών μέτρων είναι

(α) η ελάττωση της παραγωγής ουρικού οξέος

(β) η αύξηση της διαλυτότητας του ουρικού οξέος

(γ) η ελάττωση της συγκέντρωσης του ουρικού οξέος στα ούρα

(δ) η εξασφάλιση φλεβικής γραμμής

(ε) η έναρξη επαρκούς ενυδάτωσης

(στ) η αναστολή της αντινεοπλασματικής θεραπείας μέχρι τη σταθεροποίηση του ασθενούς

Η επαρκής ενυδάτωση και η συνακόλουθη αυξημένη διούρηση βελτιώνουν τον ενδαγγειακό όγκο υγρών, ενισχύουν τη ροή του αίματος στα νεφρικά σωληνάρια και τη σπειραματική διήθηση με αποτέλεσμα να προάγεται η αποβολή του ουρικού οξέος και του φωσφόρου από τους νεφρούς.

Σε αρκετές περιπτώσεις, η εξασφάλιση επαρκούς διούρησης μπορεί να επιτευχθεί με τη χορήγηση διουρητικών της αγκύλης (φουροσεμίδη κ.λ.π.) ή ωσμωτικών διουρητικών (μαννιτόλη).

Η χορήγηση διττανθρακικού νατρίου αυξάνει το pH των ούρων, με αποτέλεσμα να αποφεύγεται ο σχηματισμός κρυστάλλων ουρικού οξέος στα νεφρικά σωληνάρια. Σε αρκετές βιβλιογραφικές αναφορές, η αλκαλοποίηση των ούρων αποτελεί αμφιλεγόμενη μέθοδο, γιατί οδηγεί στο σχηματισμό ιζήματος φωσφορικού ασβεστίου στα νεφρικά σωληνάρια που μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη ή άλλες παθολογικές καταστάσεις σε διάφορα όργανα. Ιδιαίτερα η εναπόθεση του συγκεκριμένου άλατος στην καρδιά αποδεικνύεται εξαιρετικά επικίνδυνη κατάσταση. Επιπλέον η αλκαλοποίηση των ούρων δεν επαρκεί για τη διάλυση της ξανθίνης. Η μέγιστη διαλυτότητα του ουρικού οξέος επιτυγχάνεται σε pH 7,5 ενώ σε pH 6,5 η διαλυτότητα της υποξανθίνης και της ξανθίνης ελαττώνεται σημαντικά.

Φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του ουρικού οξέος είναι η αλλοπουρινόλη και η ρασβουρικάση (ανασυνδυασμένη ουρική οξειδάση). Τόσο η αλλοπουρινόλη όσο και η ρασβουρικάση πρέπει να χορηγούνται για 5−7 ημέρες, αρχίζοντας 24 ώρες πριν από την έναρξη της αντινεοπλασματικής θεραπείας. Όμως, επειδή σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχει επιτακτική ανάγκη άμεσης χορήγησης χημειοθεραπείας στους ασθενείς, η χορήγηση αλλοπουρινόλης ή ρασβουρικάσης αρχίζει ταυτόχρονα με την αντινεοπλασματική θεραπεία.

Μετά το τέλος της θεραπείας με ρασβουρικάση, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να συνεχίζουν τη λήψη αλλοπουρινόλης από το στόμα.



Πηγή: www.galinos.gr

Η θεραπεία με αλλοπουρινόλη ελαττώνει την παραγωγή ουρικού οξέος, αυξάνει όμως τα επίπεδα των πρόδρομων μορφών του, της ξανθίνης και της υποξανθίνης. Η ξανθίνη είναι λιγότερο διαλυτή από το ουρικό οξύ ακόμη και σε αλκαλικά ούρα με αποτέλεσμα να έχουν καταγραφεί πολλά περιστατικά νεφροπαθειών ή νεφρικών λίθων από εναπόθεση ξανθίνης.

Για το λόγο αυτό, η δόση της αλλοπουρινόλης πρέπει να προσαρμόζεται προσεκτικά στις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς με σύνδρομο λύσης του όγκου.

Η αλλοπουρινόλη σε συνδυασμό με την αλκαλοποίηση των ούρων αποτελούσε τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της υπερουριχαιμίας μέχρι πρόσφατα. Συνήθως, χορηγούνται 300 mg/m2 ημερησίως σε τρεις δόσεις στα παιδιά, ενώ στους ενήλικες η ημερήσια δόση κυμαίνεται από 300−600 mg. Τα εξανθήματα του δέρματος, η ναυτία, ο έμετος και η νεφρική ανεπάρκεια αποτελούν ανεπιθύμητες ενέργειες της αλλοπουρινόλης που εμφανίζονται με χαμηλή συχνότητα. Αν εμφανιστεί κάποια αλλεργική αντίδραση, η θεραπεία με αλλοπουρινόλη πρέπει να διακοπεί άμεσα.

Σε περιπτώσεις ασθενών με αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος πριν από την έναρξη της θεραπείας με αλλοπουρινόλη, θα χρειαστούν 2−3 ημέρες για να ελαττωθούν τα επίπεδά του.

Τέλος, αν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αλλοπουρινόλη αναπτυχθεί νεφρολιθίαση από εναπόθεση κρυστάλλων ξανθίνης, η δόση αλλοπουρινόλης ελαττώνεται ή διακόπτεται η συγκεκριμένη αγωγή και χορηγείται ρασβουρικάση.

Η ρασβουρικάση είναι περισσότερο αποτελεσματική και δρα ταχύτερα από την αλλοπουρινόλη στη μείωση των συγκεντρώσεων ουρικού οξέος γιατί μετατρέπει το ουρικό οξύ σε αλαντοΐνη που είναι 5−10 φορές περισσότερο διαλυτή από το ουρικό οξύ. Αρκετές ερευνητικές μελέτες αναφέρουν την ανωτερότητα της ρασβουρικάσης στη θεραπεία της υπερουριχαιμίας που προκαλείται από το σύνδρομο λύσης του όγκου συγκριτικά με την αλλοπουρινόλη, παρά το αυξημένο κόστος της, ενώ η χρήση της έχει αποδειχθεί ασφαλής και σε παιδιατρικούς ασθενείς.

Η ρασβουρικάση μπορεί να προκαλέσει αντιδράσεις υπερευαισθησίας, όπως κνίδωση, βρογχόσπασμο και υποθερμία, ωστόσο, η ουρολυτική δράση της επιφέρει καλύτερη αποβολή του φωσφόρου και σημαντική βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας.

Η φεβουξοστάτη (febuxostat) αναστέλλει το ένζυμο «ξανθίνη οξειδάση», το οποίο είναι απαραίτητο για τον σχηματισμό του ουρικού οξέος στον οργανισμό. Η φεβουξοστάτη μειώνοντας την παραγωγή ουρικού οξέος, μπορεί να μειώσει το ουρικό οξύ στο αίμα και να το διατηρήσει σε χαμηλά επίπεδα, διακόπτοντας τον σχηματισμό κρυστάλλων. Αυτό μπορεί να μειώσει τα επεισόδια ουρικής αρθρίτιδας. Διατηρώντας, επίσης, χαμηλά τα επίπεδα του ουρικού οξέος για μεγάλο χρονικό διάστημα, περιορίζονται και τα επεισόδια τόφων. Δεν συνιστάται θεραπεία με φεβουξοστάτη σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Η έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου και η αποτελεσματική αντιμετώπιση με την παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας συμβάλλει σημαντικά στην ελαχιστοποίηση των σοβαρών μεταβολικών επιπλοκών και στην επιτυχία της αντινεοπλασματικής θεραπείας.

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για το σύνδρομο λύσης του όγκου 

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για το σύνδρομο λύσης του όγκου 

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

Διαβάστε, επίσης,

Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία

Ουρικό οξύ αίματος

Λευχαιμοειδής αντίδραση

Χρόνια μυελογενής λευχαιμία

Ουρική αρθρίτιδα

Μήπως έχετε αυξημένο ουρικό οξύ;

Αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

 

 
Διαβάστηκε 3534 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 29 Μαρτίου 2018 23:49
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Σπογγοειδής μυκητίαση Σωμάτια Howell-Jolly »
DMC Firewall is developed by Dean Marshall Consultancy Ltd