Дървен материал от www.emsien3.com

The best bookmaker bet365

The best bookmaker bet365

Menu

Πολύμορφο γλοιοβλάστωμα

Πολύμορφο γλοιοβλάστωμα

Το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα τύπος πρωτοπαθούς εγκεφαλικού όγκου

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, M.D, PhD
Το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα, ICD-10 C71, είναι η συχνότερη μορφή πρωτοπαθούς  καρκίνου του εγκεφάλου.
Το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα (Glioblastoma multiforme - GBM) είναι ο πιο κοινός και πιο επιθετικός τύπος πρωτοπαθούς εγκεφαλικού όγκου στους ανθρώπους, εμπλέκοντας τα νευρογλοιακά κύτταρα και αποτελώντας το 52% όλων των περιπτώσεων παρεγχυματικών εγκεφαλικών όγκων και το 20% όλων των ενδοκρανιακών όγκων. 
Παρόλο που αποτελεί την επικρατούσα μορφή πρωτογενούς εγκεφαλικού όγκου, το Π.Γ. είναι σπάνιο κι εμφανίζεται μόλις σε 2-3 περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρώπους στην Ευρώπη και Αμερική. 
Σύμφωνα με την ταξινόμηση των όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο καθιερωμένος όρος γι' αυτό τον εγκεφαλικό όγκο είναι "γλοιοβλάστωμα", ενώ εμφανίζει δύο μορφές: το γιγαντοκυτταρικό γλοιοβλάστωμα και το γλοιοσάρκωμα. 
Τα γλοιοβλαστώματα είναι, επίσης, συχνοί εγκεφαλικοί όγκοι σε σκύλους και η έρευνα συνεχίζεται, ώστε να χρησιμοποιηθεί ο σκύλος ως μοντέλο για την ανάπτυξη θεραπειών σε ανθρώπους.
Το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα ανήκει στην κατηγορία των πρωτογενών όγκων του εγκεφάλου. Αυτό σημαίνει ότι αναπτύσσεται από κύτταρα του βρίσκονται στον εγκέφαλο και δεν είναι αποτέλεσμα μετάστασης στον εγκέφαλο άλλων καρκίνων από διαφορετικές περιοχές του σώματος. Οι πρωτογενείς όγκοι του εγκεφάλου είναι σπανιότεροι από τις μεταστάσεις άλλων καρκίνων στον εγκέφαλο.  
Έχουν περιγραφεί 120 διαφορετικοί τύποι όγκων που εμφανίζονται στον εγκέφαλο. Οι πρωτογενείς όγκοι του εγκεφάλου προσβάλλουν περίπου 14 σε κάθε 100.000 ανθρώπους κάθε χρόνο. Σε 7 περιπτώσεις ανά 100.000 είναι κακοήθεις όγκοι. Η συχνότερη μορφή πρωτογενούς όγκου του εγκεφάλου είναι το γλοίωμα (49%) και ακολουθεί το μηνιγγίωμα (30%).
Οι πρωτογενείς όγκοι εγκεφάλου μπορούν να εκδηλωθούν σε οποιαδήποτε ηλικία. Ωστόσο η συχνότητα τους είναι μεγαλύτερη σε παιδιά ηλικίας 3 έως 12 ετών και σε ενήλικες 40 έως 70 ετών. Εμφανίζονται κάθε χρόνο 4 νέα περιστατικά κακοηθών πρωτογενών όγκων του εγκεφάλου για κάθε 100.000 παιδιά και έφηβους.
Μεταξύ των πρωτογενών καρκίνων του εγκεφάλου η μεγαλύτερη ομάδα είναι τα γλοιώματα. Στα γλοιώματα περιλαμβάνονται:
1.         Το αστροκύτωμα που μπορεί να παρουσιαστεί οπουδήποτε στο κεντρικό νευρικό σύστημα δηλαδή στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό
2.         Το επενδύμωμα που αναπτύσσεται από τα κύτταρα που επικαλύπτουν τις κοιλότητες των κοιλιών του εγκεφάλου
3.         Το ολιγοδενδρογλοίωμα που είναι σπάνιο και εμφανίζεται συνήθως στα εγκεφαλικά ημισφαίρια
Τα αστροκυτώματα χωρίζονται σε 4 κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό κακοήθειας τους
1.         Τα αστροκυτώματα βαθμού 1 και 2 που είναι τα λιγότερο κακοήθη 
2.         Το αναπλαστικό αστροκύτωμα (γλοίωμα τρίτου βαθμού)
3.         Το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα (γλοίωμα τετάρτου βαθμού) που είναι η πλέον κακοήθης και συχνότερη μορφή αστροκυτώματος
Άλλοι τύποι καρκίνου του εγκεφάλου είναι το μυελοβλάστωμα, οι όγκοι γεννητικών κυττάρων του κεντρικού νευρικού συστήματος, το σβάννωμα (νευριλείμμωμα) και το επιφυσίωμα (όγκος της επίφυσης). Το μυελοβλάστωμα εμφανίζεται, κυρίως, στην παρεγκεφαλίδα. Είναι η συχνότερη μορφή καρκίνου στον εγκέφαλο στα παιδιά και στους έφηβους.

Γλοιοβλάστωμα Πολύμορφο Κατάταξη σύμφωνα με την κατάταξη ICD-10:

C71 Κακοήθη νεοπλάσματα του εγκεφάλου 

C71.0 Εγκεφάλου εκτός από λοβούς και κοιλίες 

C71.1 Μετωπιαίος λοβός 

C71.2 Κροταφικός λοβός 

C71.3 Βρεγματικός λοβός 

C71.4 Ινιακός 

C71.5 Κοιλίες 

C71.6 Παρεγκεφαλίδα 

C71.7 Εγκεφαλικού στελέχους 

C71.8 Εγκέφαλος 

C71.9 Εγκέφαλος απροσδιόριστο


Σημεία και Συμπτώματα
Παρόλο που στα συχνά συμπτώματα της ασθένειας περιλαμβάνονται επιληπτικές κρίσεις, ναυτίες και έμετοι, πονοκέφαλοι και ημιπάρεση και πάρεση, κυριότερο σύμπτωμα αποτελεί μια προοδευτική αλλοίωση της μνήμης, της προσωπικότητας ή νευρολογικές επιπλοκές, λόγω της εμπλοκής των κροταφικών και μετωπιαίων λοβών. 
Το είδος των εμφανιζομένων συμπτωμάτων εξαρτάται κατά κύριο λόγο από τη θέση του όγκου και λιγότερο από τα παθολογικά χαρακτηριστικά του. Ο όγκος μπορεί να αρχίσει την εμφάνιση συμπτωμάτων γρήγορα, αλλά περιστασιακά παρατηρείται ασυμπτωματική κατάσταση, μέχρις ότου αποκτήσει μεγάλες διαστάσεις. Λόγω της ταχείας ανάπτυξης, τα συμπτώματα συνήθως αναπτύσσονται γρήγορα μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες. Εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, όπως η παράλυση, η αφασία και οι διαταραχές της όρασης μπορούν να προστεθούν στα συμπτώματα ανάλογα με τον εντοπισμό. Τέλος, υπάρχουν συχνά εντυπωσιακές αλλαγές της προσωπικότητας, απάθεια και ψυχοκινητική καθυστέρηση, τα οποία οδηγούν τον ασθενή στο γιατρό. Συμπτώματα ενδοκρανιακής πίεσης, όπως οίδημα οπτικής θηλής, έμετος , υπνηλία και κώμα συμβαίνουν αργότερα και είναι δυσμενείς προγνωστικοί δείκτες.

Αίτια

Το Π.Γ. είναι, για λόγους άγνωστους, πιο συχνό στους άνδρες. Τα περισσότερα γλοιοβλαστώματα φαίνεται να είναι σποραδικά, χωρίς κάποια γενετική προδιάθεση. Δεν έχει βρεθεί κάποια σχέση του γλοιοβλαστώματος με το κάπνισμα, τη διατροφή, τα κινητά τηλέφωνα ή τα ηλεκτρομαγνητικά πεδία. Πρόσφατα, ανακαλύφθηκαν στοιχεία για ιογενή αίτια, πιθανώς από τον ιό SV40 (ιός DNA) ή τον κυτταρομεγαλοϊό ή τον HHV-6. Επίσης, φαίνεται να υπάρχει μια μικρή σχέση μεταξύ γλοιοβλαστώματος και ιονίζουσας ακτινοβολίας. Πιστεύεται επίσης, ότι ενδέχεται να σχετίζεται με το PVC (θερμοπλαστικό πολυμερές που χρησιμοποιείται ευρέως). Αναφορές έχουν γίνει και για ενδεχόμενη συσχέτιση των καρκίνων του εγκεφάλου με την έκθεση σε μόλυβδο στο περιβάλλον εργασίας.

Λοιποί παράγοντες κινδύνου:

•           Φύλο: άνδρες (ελαφρώς πιο συχνό στους άνδρες)
•           Ηλικία: άνω των 50 ετών
•           Εθνικότητα: Καυκάσιοι, Λατίνοι, Ασιάτες
•           Πάσχοντες από χαμηλού βαθμού αστροκύττωμα, το οποίο με την πάροδο του χρόνου μπορεί να εξελιχθεί σε Π.Γ.
•           Πάσχοντες από ένα εκ των παρακάτω γενετικών νοσημάτων: Νευρινωμάτωση, Οζώδης Σκλήρυνση, ασθένεια Von Hippel-Lindau, σύνδρομο Li-Fraumeni, σύνδρομο Turcot.
Παθογένεση
Το γλοιοβλάστωμα μπορεί να σχηματισθεί (de novo) ή με προοδευτική απώλεια της διαφοροποίησης από λιγότερο κακοήθη αστροκυτώματα.  Ως εκ τούτου, δεν είναι ασυνήθιστο ένα θεραπευθέν αστροκύτωμα σε υποτροπή να εκδηλώνεται ως γλοιοβλάστωμα. Αυτά τα λεγόμενα δευτεροπαθή γλοιοβλαστώματα έχουν την τάση να εμφανίζονται σε νεότερους ασθενείς και έχουν ένα διαφορετικό φάσμα γενετικών αλλαγών, δηλαδή διαφορετικό μοριακό προφίλ. 
Το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία μικρών περιοχών νεκρωτικού ιστού που περιβάλλεται από αναπλαστικά κύτταρα. Το χαρακτηριστικό αυτό, καθώς και η παρουσία των υπερπλαστικών αιμοφόρων αγγείων, διαφοροποιεί τον όγκο από τα αστροκυττώματα Βαθμού 3, τα οποία δεν έχουν αυτά τα χαρακτηριστικά.
Υπάρχουν τέσσερις υπότυποι του γλοιοβλαστώματος. 
-Ενενήντα επτά τοις εκατό των όγκων ανήκουν στον «κλασικό» υπότυπο, φέρουν επιπλέον αντίγραφα γονιδίων του υποδοχέα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) , και τα περισσότερα έχουν υψηλότερη από την κανονική έκφραση των υποδοχέων του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR ), ενώ το γονίδιο ΤΡ53, που συχνά μεταλλάσσεται στι γλοιοβλάστωμα, σπάνια μεταλλάσσεται σε αυτόν τον υπότυπο. 
-Σε αντίθεση, ο προνευρικός υπότυπος, συχνά, έχει υψηλά ποσοστά μεταβολών στο ΤΡ53, και το PDGFRA, το γονίδιο που κωδικοποιεί τον υποδοχέα του παράγοντα ανάπτυξης του α-τύπου αιμοπεταλίων  και το IDHl, το γονίδιο που κωδικοποιεί την ισοκιτρική αφυδρογονάση-1. 
-Ο μεσεγχυματικός υπότυπος χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά μεταλλάξεων ή άλλες μεταβολές στο NF1, το γονίδιο που κωδικοποιεί τη Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 και λιγότερες μεταβολές στο γονίδιο EGFR και λιγότερη έκφραση του EGFR από τα άλλα είδη. 
-Πολλές άλλες γενετικές αλλοιώσεις έχουν περιγραφεί σε γλοιοβλάστωμα, και η πλειοψηφία τους είναι συγκεντρωμένες σε τρεις οδούς, του Ρ53, του RB, και του PI3K/AKT. Τα γλοιοβλαστώματα έχουν μεταβολές στο 64-87%, 68-78% και 88% σε αυτές τις οδούς, αντίστοιχα. Μία άλλη σημαντική μεταβολή είναι η μεθυλίωση των MGMT, που είναι ένα ένζυμο επιδιόρθωσης του DNA. Η μεθυλίωση στη μεταγραφή του DNA και, επομένως, στην έκφραση του ενζύμου MGMTσχετίζεται με μια βελτιωμένη απόκριση στη θεραπεία με καταστροφή του DNA από χημειοθεραπευτικά, όπως η τεμοζολομίδη. 

Μετάσταση γλοιοβλαστώματος

Ο όγκος μπορεί να επεκταθεί στις μήνιγγες ή τις κοιλίες του εγκεφάλου, με αποτέλεσμα  υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) (>100 mg / dL), καθώς και μια περιστασιακή πλειοκυττάρωση από 10 έως 100 κύτταρα, κυρίως λεμφοκύτταρα. Κακοήθη κύτταρα μεταφέρονται στο ΕΝΥ και η νόσος μπορεί να εξαπλωθεί (σπάνια) στο νωτιαίο μυελό ή να προκαλέσει μηνιγγικής γλοιωμάτωση. Ωστόσο, η μετάσταση του GBM πέρα από το κεντρικό νευρικό σύστημα είναι εξαιρετικά ασυνήθιστη. 

Περίπου το 50% των GBMS καταλαμβάνουν περισσότερο από ένα λοβό του ενός ημισφαιρίου ή είναι διμερή. 

Ο όγκος μπορεί να λάβει μία ποικιλία εμφανίσεων, ανάλογα με την ποσότητα της αιμορραγίας, της νέκρωσης, και της ηλικίας του.

Μια αξονική τομογραφία θα δείξει συνήθως μια ανομοιογενής μάζα με υπόπυκνες εστίες στο κέντρο και ένα μεταβλητό δακτύλιο ενίσχυσης που περιβάλλεται από οίδημα, το οποίο μπορεί να συμπιέσει τις κοιλίες και να προκαλέσει υδροκέφαλο.

Τα καρκινικά βλαστικά κύτταρα-όπως έχουν βρεθεί σε γλοιοβλαστώματα είναι η αιτία της αντοχής σε συμβατικές θεραπείες, και το υψηλό ποσοστό επανεμφάνισης της νόσου.

Ένας βιοδείκτης για τα κύτταρα σε γλοιοβλαστώματα που εμφανίζουν ιδιότητες βλαστικών κυττάρων είναι ο παράγοντας μεταγραφής Hes3, που έχει δειχθεί ότι ρυθμίζει τον αριθμό τους όταν αυτά τοποθετούνται σε καλλιέργεια. 

Επιπλέον, το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα παρουσιάζει πολλές διαφοροποιήσεις σε γονίδια που κωδικοποιούν για κανάλια ιόντων, συμπεριλαμβανομένων της υπερέκφραση των GBK διαύλων καλίου και των CLC-3 καναλιών χλωριδίου. Αυτά τα υπερδραστήρια κανάλια  ιόντων, διευκολύνουν την αυξημένη κίνηση ιόντων των καρκινικών κυττάρων του γλοιοβλαστώματος, πάνω από την κυτταρική μεμβράνη, αυξάνοντας έτσι την κίνηση μέσω όσμωσης και την γρήγορη εξάπλωσή τους.
Διάγνωση 
Η διάγνωση  γίνεται με αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία  (MRI). 
Στην απεικόνιση με CT με σκιαγραφικό, το γλοιοβλάστωμα εμφανίζεται ακανόνιστο σχήμα με δακτυλιοειδή ενίσχυση. Στην περιοχή γύρω από τον όγκο υπάρχει σημαντικό οίδημα. 
Τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας είναι αρκετά χαρακτηριστικά: ο όγκος έχει μεγάλη αντίθεση με το υγιές παρέγχυμα, και υπάρχουν και αιμορραγικά στοιχεία. Τελικά, η διάγνωση του όγκου γίνεται με στερεοτακτική βιοψία εγκεφάλου. Παρατηρώντας τα γλοιοβλαστώματα μέσω απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού, φαίνονται σαν δακτυλιοειδώς αυξανόμενες αλλοιώσεις. Η εμφάνιση δεν είναι συγκεκριμένη, ωστόσο και κάποιες άλλες αλλοιώσεις, όπως το απόστημα, η μετάσταση, η σκλήρυνση κατά πλάκας  ενδέχεται να έχουν παρόμοια εμφάνιση. 
Σε μεμονωμένες περιπτώσεις γίνεται ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και οσφυονωτιαία παρακέντηση  για να εκτιμηθεί η γενική κατάσταση και για διαφοροδιάγνωση από το απόστημα στον εγκέφαλο ή το λέμφωμα. 
Επειδή ο βαθμός ταξινόμησης του όγκου βασίζεται στο πλέον κακοήθες τμήμα του, η βιοψία ή η ολική εκτομή του όγκου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την υποβάθμιση της αλλοίωσης.

Ιστολογική εικόνα από την βιοψία

Ιστολογικά τα κύτταρα είναι πυκνά αστροκυτταρικά  που διηθούν διάχυτα τον εγκεφαλικό ιστό. Τα καρκινικά κύτταρα είναι πολύπλοκα έχουν διογκωμένο κυτταρόπλασμα  πυρήνες  χρωματίνης (πολυμορφικές). Η μιτωτική δραστηριότητα είναι αυξημένη, ο δείκτης πολλαπλασιασμού Ki-67 είναι περισσότερο από  20%.

Κρίσιμης σημασίας για τη διάγνωση του γλοιοβλαστώματος (και τη διάκρισή του από αναπλαστικό αστροκύτωμα), σύμφωνα με την κατάταξη των όγκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, είναι η ανίχνευση  νέκρωσης ή αγγειοβρίθειας.

Το Π.Γ. χαρακτηρίζεται από πολύ φτωχή πρόγνωση, παρά την ύπαρξη πολλών θεραπευτικών μεθόδων, που περιλαμβάνουν ανοικτή κρανιοτομία με χειρουργική εκτομή μεγαλύτερου δυνατού τμήματος του όγκου, ακολουθούμενη από ταυτόχρονη ή επακόλουθη χημειοακτινοθεραπεία, αντιαγγειογενετική θεραπεία με bevacizumab, ακτινοχειρουργική gamma knife ή cyber knife και συμπτωματική φροντίδα με κορτικοστεροειδή. 

Με εξαίρεση τα γλοιώματα εγκεφαλικού στελέχους, έχει τη χειρότερη πρόγνωση από κάθε άλλη κακοήθεια του κεντρικού νευρικού συστήματος, με ενδιάμεση επιβίωση τους 14 μήνες.

Ο συνδυασμός ακτινοθεραπείας (60 Gy μόνο στην περιοχή του όγκου) μαζί με τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα τεμοζολαμίδη και λομουστίνη (CCNU) είναι σε θέση να αυξήσει ουσιαστικά τη διάρκεια επιβίωσης των ασθενών.

Η συνήθης θεραπεία για το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα που χρησιμοποιείται το περισσότερο κατά τα τελευταία χρόνια είναι η ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με την τεμοζολαμίδη. Η προσθήκη της λομουστίνης φαίνεται ότι συμβάλλει σημαντικά στην επιβίωση των ασθενών.

Μια βραχυπρόθεσμη βελτίωση της κλινικής εικόνας προσφέρει στο εγκεφαλικό οίδημα η δεξαμεθαζόνη. Η πλήρης αφαίρεση του όγκου δεν είναι δυνατή. Για να παραταθεί η  υποτροπή και ελεύθερη νόσου περίοδος επιβίωσης ακολουθείται ακτινοβολία και  χημειοθεραπεία, ιδίως, τους ασθενείς με στοιχεία υπερμεθυλίωσης του υποκινητή του ενζύμου επιδιόρθωσης του DNA Ο6-methylguanine-DNA μεθυλοτρανσφεράση (MGMT) όπου η χημειοθεραπεία με τεμοζολομίδη δείχνει όφελος. 

Άλλοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται μεταξύ άλλων για την υποτροπή, είναι οι νιτροζουρίες, τα αλκαλοειδή Vinka και η κυτοσίνη.

Σε κάποιες περιπτώσεις μερικοί ασθενείς επωφελούνται από την  εμφύτευση  τοπικής χημειοθεραπείας με πολυμερή  καρμουστίνης.

Τα καρκινικά κύτταρα του γλοιοβλαστώματος είναι πολύ ανθεκτικά σε συμβατικές θεραπείες

  • Ο εγκέφαλος είναι επιρρεπής σε βλάβες που οφείλονται στη συμβατική θεραπεία
  • Ο εγκέφαλος έχει μια πολύ περιορισμένη ικανότητα να επιδιορθώσει

Πολλά φάρμακα δεν μπορούν να διασχίσουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό για να δράσουν επί του όγκου


Η θεραπεία των πρωτογενών όγκων του εγκεφάλου και των εγκεφαλικών μεταστάσεων αποτελείται από συμπτωματική και παρηγορητική θεραπεία.

Συμπτωματική θεραπεία 
Η υποστηρικτική θεραπεία επικεντρώνεται στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της νευρολογικής λειτουργίας του ασθενούς. 
Οι πρωτογενείς υποστηρικτικοί παράγοντες είναι αντιεπιληπτικά και κορτικοστεροειδή.
  • Ιστορικά, το 90% περίπου των ασθενών με γλοιοβλάστωμα υποβάλλονται σεαντιεπιληπτική θεραπεία, αν και έχει εκτιμηθεί ότι μόνο περίπου το 40% των ασθενών  απαιτούν αυτή τη θεραπεία. Πρόσφατα, έχει προταθεί ότι δεν απαιτείται η χορήγηση αντιεπιληπτικών προφυλακτικά, και θα πρέπει να υπάρξει πριν επιληπτική κρίση για τη συνταγογράφηση αυτού του φαρμάκου. Εκείνοι που λαμβάνουν ταυτόχρονα φαινυτοΐνη με την ακτινοβολία μπορεί να αναπτύξουν σοβαρές δερματικές αντιδράσεις όπως πολύμορφο ερύθημα και σύνδρομο Stevens-Johnson.
  • Από τα κορτικοστεροειδή, συνήθως δίδεται δεξαμεθαζόνη 4 έως 8 mg κάθε 4 έως 6 ώρες, η οποία μπορεί να μειώσει το οίδημαγύρω από τον όγκο (μέσω της αναδιάταξης του φραγμού αίματος-εγκεφάλου), να μειώσει την ισχύ της μάζας και την ενδοκρανιακή πίεση, και να μειώσει την κεφαλαλγία ή την υπνηλία.

Παρηγορητική θεραπεία

Παρηγορητική θεραπεία συνήθως διεξάγεται για τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής και να επιτευχθεί ένας μεγαλύτερος χρόνο επιβίωσης. Περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. 

Μια μέγιστη εφικτή εκτομή του όγκου με τα μέγιστα δυνατά ελεύθερα χειρουργικά όρια εκτομής πραγματοποιείται, συνήθως, μαζί με εξωτερική ακτινοβολία και τη χημειοθεραπεία.Η μεγαλύτερη δυνατή εκτομή του όγκου συνδέεται με καλύτερη πρόγνωση.
Χειρουργική 
Η χειρουργική επέμβαση είναι το πρώτο στάδιο της θεραπείας του γλοιοβλαστώματος. Ένας μέσος όγκος GBM περιέχει 1011 κύτταρα, τα οποία είναι κατά μέσο όρο μειώνονται σε 109 κύτταρα μετά την επέμβαση (μείωση 99%). Χρησιμοποιείται η χειρουργική για να ληφθεί ένα τμήμα του όγκου για μια παθολογική διάγνωση, για την μείωση των  συμπτωμάτων πίεσης από μια μεγάλη μάζα που πιέζει τον εγκέφαλο, για την απομάκρυνση της νόσου πριν από την θεραπεία με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, και για να παρατείνει την επιβίωση.
Όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της απομάκρυνσης του όγκου, τόσο το καλύτερο. Αφαίρεση τ98% ή περισσότερο του όγκου έχει συσχετιστεί με ένα σημαντικά μεγαλύτερο χρόνο επιβίωσης. Οι πιθανότητες σχεδόν πλήρους αφαίρεσης του όγκου μπορεί να αυξηθεί σημαντικά εάν η χειρουργική επέμβαση καθοδηγείται από μια φθορίζουσα χρωστική ουσία γνωστή ως 5-αμινολεβουλινικό οξύ. 
Ακτινοβολία χρησιμοποιείται μετά από χειρουργική επέμβαση σε μια προσπάθεια να καταστείλουν τη νόσο και την υποτροπή της.
Ακτινοθεραπεία 
Μετά τη χειρουργική επέμβαση, η ακτινοθεραπεία είναι ο στυλοβάτης της θεραπείας για τα άτομα με γλοιοβλάστωμα. Κατά μέσο όρο, η ακτινοθεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση μπορεί να μειώσει το μέγεθος του όγκου σε 10κύτταρα. Η ολοκρανιακή ακτινοθεραπεία εγκεφάλου δεν είναι καλύτερη σε σύγκριση με την πιο ακριβή και στοχευμένη τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία.  Μία συνολική δόση ακτινοβολίας 60-65 Gy έχει βρεθεί να είναι η καλύτερη  για τη θεραπεία. 
Οι όγκοι GBM περιέχουν ζώνες ιστού με υποξία που είναι ιδιαίτερα ανθεκτικές στην ακτινοθεραπεία. Διάφορες προσεγγίσεις για χορήγηση χημειοθεραπείας για ακτινοευαισθησία έχουν γίνει με περιορισμένη επιτυχία μέχρι σήμερα. 
Οι νεότερες προσεγγίσεις της έρευνας στοχεύουν τη χρήση οξυγόνου διάχυσης που ενισχύει την ακτινοευαισθησία. 
Θεραπεία δέσμευσης νετρονίων βορίου έχει δοκιμαστεί ως εναλλακτική θεραπεία για το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα, αλλά δεν χρησιμοποιείται ευρέως.
Χημειοθεραπεία 
Σε άλλες μορφές καρκίνου, όπου ακτινοβολία μπορεί να παρατείνει την επιβίωση ή ακόμη και να θεραπεύσει όγκους, η προσθήκη της χημειοθεραπείας στην ακτινοβολία βελτιώνει την επιβίωση σε σχέση με την ακτινοβολία μόνο. Παραδείγματα περιλαμβάνουν ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, ο καρκίνος του φάρυγγα και άλλα. 
-Οι περισσότερες μελέτες για το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα δεν έδειξαν όφελος από την προσθήκη της χημειοθεραπείας. Ωστόσο, μια μεγάλη κλινική δοκιμή με 575 συμμετέχοντες έδειξε ότι η τεμοζολομίδη φαίνεται να ευαισθητοποιεί τα κυττάρα του όγκου στην ακτινοβολία. Οι υψηλές δόσεις τεμοζολομίδης δεν έχει πρόσθετο όφελος.
-Η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων ενέκρινε το Avastin (bevacizumab) για τη θεραπεία ασθενών με γλοιοβλάστωμα σε εξέλιξη μετά από καθιερωμένη θεραπεία με βάση τα αποτελέσματα των δύο μελετών που έδειξαν ότι το Avastin μειώνει το μέγεθος του όγκου σε ορισμένους ασθενείς  με γλοιοβλάστωμα. Στην πρώτη μελέτη, 28% των ασθενών με γλοιοβλάστωμα είχαν συρρίκνωση του όγκου, 38% επιβίωσαν για τουλάχιστον ένα έτος, και 43% επιβίωσαν για τουλάχιστον έξι μήνες χωρίς εξέλιξη της νόσου τους. Σε αντίθεση με την περίπτωση για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, τον καρκίνο του πνεύμονα και άλλες μορφές καρκίνου, όπου η bevacizumab ενισχύει τη χημειοθεραπεία, στο πολύμορφο γλοιοβλάστωμα η προσθήκη της χημειοθεραπείας στη bevacizumab δεν βελτιώσει τα αποτελέσματα, σε σχέση με την bevacizumab μόνο. 
Η Bevacizumab ελαττώνει το οίδημα του εγκεφάλου και τα συμπτώματα. Μερικοί ασθενείς με εγκεφαλικό οίδημα δεν έχουν στην πραγματικότητα ενεργό όγκο, αλλά μάλλον τα συμπτώματα οφείλονται στην  ανάπτυξη του οιδήματος ως καθυστερημένη επίδραση της προηγούμενης θεραπείας με ακτινοβολία. Αυτό το είδος του οιδήματος είναι δύσκολο να διακριθεί το οίδημα του όγκου, γιατί αυτά μπορεί να συνυπάρχουν. Και τα δύο ανταποκρίνονται στη bevacizumab.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ο ρόλος των γονιδίων στην επιτυχία της θεραπείας
Φαίνεται ότι ορισμένες αλλαγές στα γονίδια (γονότυπος) των ασθενών έχουν καθοριστικό ρόλο στην επιτυχία της θεραπείας. Σε 11 ασθενείς που έλαβαν το νέο συνδυασμό (τεμοζολαμίδη και λομουστίνη), είχε βρεθεί μια συγκεκριμένη αλλοίωση σε ένα γονίδιο (O6-methylguanine–DNA methyltransferase, MGMT gene promotor methylation).
Οι ασθενείς αυτοί είχαν σημαντικά μεγαλύτερο χρόνο επιβίωσης που ήταν κατά μέσο όρο 34 μήνες. Στους υπόλοιπους ασθενείς η προσθήκη της τεμοζολαμίδης και της λομουστίνης στις δόσεις που χρησιμοποιήθηκαν δεν φάνηκε να προσφέρει σημαντικά στο χρόνο επιβίωσης σε σύγκριση με το τι προσφέρει σε ανάλογους ασθενείς η χορήγηση της ακτινοθεραπείας μόνο.Έτσι με τη διενέργεια ενός μόνο τεστ για το συγκεκριμένο γονίδιο  αποφασίζεται εάν η επιπρόσθετη χημειοθεραπεία με τα δύο αυτά φάρμακα θα μπορεί να προσφέρει ή όχι αύξηση της επιβίωσης στους ασθενείς με πολύμορφο γλοιοβλάστωμα.

Ερευνητές πρόσφατα ανακάλυψαν δύο γονίδια, τα οποία φαίνεται να είναι υπεύθυνα για τον καρκίνο, τα C/EPB και Stat3.

Γενετικές ανωμαλίες που συνδέονται με το γλοιοβλάστωμα είναι μεταλλάξεις ογκοκατασταλτικών γονιδίων TP53 (χρωμόσωμα 17), το ογκοκατασταλτικό γονίδιο του ρετινοβλαστώματος RB-1 (χρωμόσωμα 13) και οι απώλειες του χρωμοσώματος 22 και η πλήρης απώλεια του χρωμοσώματος 10. 

Αυτές οι γενετικές ανωμαλίες είναι συχνά παρούσες σε συνδυασμούς. 

Σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας είναι πιο συχνή η απώλεια του PTEN γονιδίου ή η ενίσχυση του EGFR γονιδίου. 

Στους μεσήλικες συχνές είναι οι μεταλλάξεις του TP53 γονίδιου. Επιπλέον, γίνεται φανερό ότι οι μεταλλάξεις στο σημείο της ισοκιτρικής αφυδρογονάσης 1, IDH1 γονιδίου σε αυτή την ομάδα είναι πιο συχνές.  

Το σπάνιο γλοιοβλάστωμα παιδικής ηλικίας διαφέρει στις γενετικές αλλαγές.


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Τα βλαστικά κύτταρα
Τα τελευταία χρόνια τα βλαστικά κύτταρα μονοπωλούν το ενδιαφέρον περισσότερο από κάθε άλλο πεδίο στη βιολογία. Αυτό συμβαίνει γιατί η αποκάλυψη και η αποκωδικοποίηση των μοναδικών ιδιοτήτων τους αναμένεται να βοηθήσει στην κατανόηση των βιολογικών μηχανισμών των κυττάρων και παράλληλα να οδηγήσει στην ανεύρεση δυνητικών θεραπειών με εφαρμογή στα εκφυλιστικά νοσήματα και την αναγεννητική ιατρική. Έτσι αναμένεται η χρησιμοποίηση των βλαστικών κυττάρων για τη θεραπεία του πρωτοπαθούς καρκίνου του εγκεφάλου και συγκεκριμένα η θεραπεία με στόχο τα βλαστικά κύτταρα, η θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα και η ογκολυτική θεραπεία με ιούς. Εκτιμάται ότι τα βλαστικά κύτταρα θα βοηθήσουν στις γνώσεις μας για την πρόκληση του πρωτοπαθούς καρκίνου του εγκεφάλου και την θεραπεία του.
Η μεταφορά γονιδίων

Η μεταφορά γονιδίων είναι μια πολλά υποσχόμενη προσέγγιση για την καταπολέμηση του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του εγκεφάλου. Σε αντίθεση με τις τρέχουσες συμβατικές θεραπείες καρκίνου, όπως η χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, η μεταφορά γονιδίου έχει τη δυνατότητα να σκοτώσει επιλεκτικά τα καρκινικά κύτταρα, αφήνοντας τα υγιή κύτταρα αβλαβή. Κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουν γίνει σημαντικές πρόοδοι στην τεχνολογία μεταφοράς γονιδίων.

MicroRNA 

Τα μικρο-RNA, μελετώνται σε καλλιέργεια ιστών και δείγματα για να καθοριστεί η πρόγνωση του γλοιοβλαστώματος.

Cilengitide

Σε συνδυασμό με την τεμοζολομίδη, το φάρμακο Cilengitide δοκιμάζεται. Τα αποτελέσματα δείχνουν μια βελτίωση της αποτελεσματικότητας της ακτινοβολίας και της χημειοθεραπείας  με μια μικρή επιπλέον επιβάρυνση για τον οργανισμό. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την τον Methylisierungszustand  MGMT υποκινητή γονιδίου. 

Πρωτεΐνη θεραπευτική - APG101 

Η APG101 είναι μία διαλυτή CD95-Fc πρωτεΐνη σύντηξης που μπλοκάρει την σύνδεση του CD95 από τη σύνδεση με τον υποδοχέα CD95. Έτσι, η αναστολή αυτής της αλληλεπίδρασης μέσω APG101 μειώνει την ανάπτυξη του όγκου των κυττάρων και της μετανάστευσης.  Η μελέτη ξεκίνησε στα τέλη του 2009 και τα πρώτα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν το 2012. Ένα σύνολο από 83 ασθενείς με πρώτη ή δεύτερη υποτροπή  GBM συμμετείχαν στην επιτυχή δοκιμή. Ο πρωταρχικός στόχος του διπλασιασμού του αριθμού των ασθενών που πέτυχαν επιβίωση χωρίς εξέλιξη στους έξι μήνες ήταν σημαντική υπέρβαση. 

Ανοσοθεραπεία 

Υποτροπή του γλοιοβλαστώματος αποδίδεται στην επανάληψη και την επιμονή των καρκινικών βλαστικών κυττάρων. Σε μια μικρή δοκιμή, ένα εμβόλιο από όγκο Β-κυττάρων δόθηκε εναντίον των καρκινικών βλαστικών κυττάρων και προκάλεσε μια συγκεκριμένη ανοσολογική αντίδραση εναντίον του όγκου.  

Εναλλασσόμενα ηλεκτρικά πεδία 

Η έρευνα είναι σε εξέλιξη για τα εναλλασσόμενα ηλεκτρικά πεδία. Μια κλινική δοκιμή για άτομα με νεοδιαγνωσμένο GBM διερευνά κατά πόσον η προσθήκη της συσκευής Novo-TTF με εναλασσόμενα ηλεκτρικά πεδία, στην ακτινοβολία και τη θεραπεία με τεμοζολομίδη βελτιώνει την επιβίωση.

Η ανάπτυξη νέων θεραπειών για το γλοιοβλάστωμα αποτελεί αντικείμενο της εντατικής έρευνας. 

Νανοσωματίδια

Μια υποδειγματική προσέγγιση είναι η πειραματική θεραπεία με νανοσωματίδια. Αυτά αποτελούνται από ένα πυρήνα οξειδίου του σιδήρου και ένα κέλυφος, το οποίο θα διευκολύνει τη διείσδυση των σωματιδίων οξειδίου του σιδήρου στα κύτταρα του καρκίνου. Τα νανοσωματίδια εγχέονται άμεσα στον όγκο με ένεση.. Στη συνέχεια γίνεται θέρμανση με εναλλασσόμενα μαγνητικά πεδία σε περίπου 46°C. Τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών σε ανθρώπους δεν είναι ακόμα διαθέσιμα.

Άλλη νέα μέθοδος είναι η χρήση της νανοτεχνολογίας MagForce 

Οι όγκοι μπορεί με την νανοτεχνολογία να θερμαίνονται  με ακρίβεια και να καταστρέφονται. Η κλινική μελέτη φάσης ΙΙ έχει ολοκληρωθεί και αναμένεται η μέθοδος να εφαρμοστεί σε όλη την Ευρώπη, μετά την έγκριση (Nano-Cancer® therapy).


Πρόγνωση

Το γλοιοβλάστωμα είναι εξαιρετικά δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Μια οριστική θεραπεία επί του παρόντος δεν είναι δυνατή. 

Η βέλτιστη ιατρική θεραπεία με χειρουργική επέμβαση και στη συνέχεια ακτινοβολία και τη χημειοθεραπεία, σύμφωνα με τις τρέχουσες μελέτες, δείχνει ότι ο μέσος χρόνος επιβίωσης μπορεί να παραταθεί κατά αρκετούς μήνες και να ανακουφίσει από τα συμπτώματα. 

Μια μελέτη του 2003, καθόρισε τρεις ομάδες πρόγνωσης ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, το είδος της θεραπείας και το δείκτη Karnofsky (KPS). 

RPA classDefinitionHistorical Median Survival TimeHistorical 1-Year SurvivalHistorical 3-Year SurvivalHistorical 5-Year Survival
IIIAge < 50, KPS ≥ 9017.1 months70%20%14%
IVAge < 50, KPS < 9011.2 months46%7%4%
Age > 50, KPS ≥ 70, surgical removal with good neurologic function
V + VIAge ≥ 50, KPS ≥ 70, surgical removal with poor neurologic function7.5 months28%1%0%
Age ≥ 50, KPS ≥ 70, no surgical removal
Age ≥ 50, KPS < 70
                               

Λόγω της διάχυτης διήθησης του εγκεφαλικού ιστού από τα κύτταρα του όγκου μετά τη θεραπεία συχνά συμβαίνει μέσα σε λίγους μήνες μια υποτροπή. Διαφορετικοί ασθενείς μπορεί να ζήσουν σε σχετικά καλή υγεία, με γλοιοβλάστωμα. 

Ο προσδιορισμός της κλινικής εικόνας και η μοριακή ανάλυση του όγκου είναι καθοριστικοί παράγοντες της πρόγνωσης.  


Βιβλιογραφία

  • Μαριούλα, Γιαννούλα Απόστολου Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιατρική Σχολή Βλαστοκύτταρα και πρωτοπαθής καρκίνος του εγκεφάλου. 2011-07-07 GRI-2011-7085
  • H. Ohgaki, P. Kleihues: Population-based studies on incidence, survival rates, and genetic alterations in astrocytic and oligodendroglial gliomas. J Neuropathol Exp Neurol 2005, 64(6):479-89 
  • Homma et al.: Correlation among pathology, genotype, and patient outcomes in glioblastoma. J Neuropathol Exp Neurol. 2006 Sep, 65(9), 846–854
  • Capper D., Zentgraf H., Balss J., Hartmann C., von Deimling A.: Monoclonal antibody specific for IDH1 R132H mutation. In: Acta Neuropathol.. 118, Nr. 5, November 2009, S. 599–60
  • Ohgaki H et al.: Genetic pathways to glioblastoma: a population-based study. Cancer Res 2004, 64, 6892–6899
  • Watanabe et al.:IDH1 mutations are early events in the development of astrocytomas and oligodendrogliomas. Am J Pathol. 2009;174(4):1149-53
  • D. W. Parsons u. a.: An integrated genomic analysis of human glioblastoma multiforme. In: Science 321, 2008, S. 1807–1812
  • Clark MJ, Homer N, O'Connor BD, Chen Z, Eskin A, et al. (2010): U87MG Decoded: The Genomic Sequence of a Cytogenetically Aberrant Human Cancer Cell Line. PLoS Genet 6(1): e1000832
  • Perry et al.: Gliadel wafers in the treatment of malignant glioma: a systematic review. Curr Oncol 2007, 14(5), 189–194
  • Reardon et al.: Cilengitide: an integrin-targeting arginine–glycine–aspartic acid peptide with promising activity for glioblastoma multiforme Expert Opinion on Investigational Drugs. August 2008, Vol. 17, No. 8, Pages 1225-1235; DOI 10.1517/13543784.17.8.1225
  • Stupp and Hottinger: Management of Malignant Glioma-Quo Vadis? Onkologie 2008;31:300–302
  • Kleber et al: Yes and PI3K bind CD95 to signal invasion of glioblastoma. Cancer Cell, 2008 Mar;13(3):235-48
  • Dent et al.: Searching for a cure: Gene therapy for glioblastoma. Cancer Biol Ther 2008, 7(9) 
  • Maier-Hauff et al.: Intracranial thermotherapy using magnetic nanoparticles combined with external beam radiotherapy: results of a feasibility study on patients with glioblastoma multiforme. J Neurooncol 2007, 81, 53–60
  • Jordan et al.: The effect of thermotherapy using magnetic nanoparticles on rat malignant glioma. J Neurooncol 2006, 78, 7–14
  • Krex et al.: Long-term survival with glioblastoma multiforme. Brain 2007, 130, 2596–2606
  • wikipedia.org

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD
Λ. Γαλατσίου 135 & Μπουμπουλίνας, Γαλάτσι
Τ.Κ.: 111 46
Τηλ: 210 2131940, Κιν: 6974639366
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Ιατρός ΕΟΠΥΥ



Τελευταία τροποποίηση στιςΠαρασκευή, 26 Φεβρουαρίου 2016 19:31
Συνδεθείτε για να υποβάλετε σχόλια
επιστροφή στην κορυφή


Σχετικά με το EMEDI

Εφημερεύοντα Φαρμακεία